一、事故经过

　　2008年9月13日8时左右，河南清水源科技股份有限公司水处理剂车间二工段7号反应釜在检修过程中由于1人中毒，3人盲目施救，造成3人死亡，1人受伤。经初步调查了解，在检修前张某、王某用水对7号反应釜进行几次冲洗置换后，张某在未对釜中置换情况进行检测，且未佩戴防护用品的情况下擅自进入作业,中毒晕倒。带班班长李某和王某发现后，在仍未采取任何防护条件的情况下，先后进釜施救，生产科长魏某闻讯赶来，仅佩戴过滤式防毒口罩（非隔离式防护用品）进釜救人，相继中毒。随后施救人员正确佩戴隔离式防护用品迅速将4人从釜中就出并紧急送往医院抢救，因伤势过重，张某、李某、王某3人抢救无效死亡，生产科长魏某受伤。

二、事故发生的原因

1.张某违反操作规程，在未对釜中置换情况进行检测的情况下进入釜中检修，是造成事故发生的直接原因；

2.张某安全意识淡薄，自我防范意识差，自认为7#釜经过几次冲洗置换不应该有什么问题，于是在未采取任何防护措施的情况下进入釜中检修，是事故发生的间接原因；

3.公司安全检修制度、规程不能很好去执行，尤其是身为检修班长的李某忽视检修制度、规程，且监护不力也是导致事故发生的间接原因。

三、造成事故扩大的原因

1.发生事故后现场人员没有按规定及时报告，在未弄清情况又未采取任何防护措施下，组织不力，盲目施救。

2.企业虽制定了应急预案，但针对性不强，不能指导救援工作，又未组织演练，安全教育培训不力，职工缺乏安全意识和基本的应急常识及自救互救能力。

3.对长期封闭空间可能造成的缺氧、有毒气体认识不足，作业人员缺乏基本常识，作业不规范，作业前未对现场有毒有害性气体进行检测。

4.企业未为作业人员配备自救、防毒装备和气体检测仪。

5.企业通风管理混乱。

6.专业救援力量不足，缺少必要的应急救援装备，不能满足救援需要。

三、事故教训和防范措施

　　事故的发生，暴露出该企业存在安全生产责任制不到位，安全管理制度和安全操作规程执行不严，“三违”现象严重存在，操作人员缺乏专业知识和安全操作技能等问题。为深刻吸取教训，有效遏制同类事故再次发生，笔者以为必须从以下几个方面做好防范工作：

1.深刻汲取事故教训，积极开展安全生产大检查活动，消除安全隐患

　　要充分认识有毒有害气体的基本特性，如一氧化碳、氮气、硫化氢等，就硫化氢气体而言，是无色气体，有特殊的臭蛋味，易溶于水，比重比空气大，易积聚在通风不良的城市污水管道、窨井、化粪池、污水池、纸浆池以及其他各类发酵池和蔬菜腌制池等低洼处，达到一定浓度可致人发生电击样死亡。企业单位应深刻吸取事故的沉痛教训，举一反三，结合当前开展的“百日安全”督查专项行动回头看活动，对易产生有毒有害气体的场所，如坑、池、罐、釜、沟、井下、管道等进行全面排查。并对易产生有毒有害气体的场所要挂设警示牌、设置报警装置等切实有效的措施，预防类似事故的发生。

2.进一步加强进入有限空间或密闭空间作业的安全管理

　　要建立和完善防中毒、防窒息的安全管理制度，配备相应的安全防护器材。凡有进入坑、池、罐、釜、沟、井下、管道等存在或可能存在硫化氢等有毒有害气体的密闭空间、通风不畅的场所作业的，都要按照罐内作业（塔、釜、槽、罐、容器以及地下管沟、窨井或其他密闭场所进行的作业，统称罐内作业）有关规定，严格制定作业许可程序、作业安全规程、安全措施和应急预案，明确作业负责人、作业人员和外部监护人员的职责，不得将进入井下、沟池、管道、罐体等有可能产生硫化氢等有毒气体的场所的清淤作业项目发包给不具备有关条件的单位和个人。

3.严格操作规程，认真开展反“三违”活动

　　类似事故的发生，多是由于“三违”原因造成的，特别是这起中毒事故，更能充分说明这一点。因此，罐内作业要按照国家法规、规范和标准，严格执行操作规程，加大对“三违”行为的查出力度，尤其在动火、动土、入罐、抽堵盲板、临时用电等维修作业过程中，必须严格按照国家的有关规定进行，严格审批制度，切实做好安全监护工作，严禁违章作业。对发现的“三违”现象要及时制止、依法处理，绝不放任、姑息。

4.加强从业人员安全技能培训

　　要切实加强职工的安全教育和培训，提高培训的针对性和实效性，坚决防止走过场、搞形式，不断加强对操作人员操作技能和应急处置能力的训练。在进行特殊作业前，要进行专门的安全教育，务必使作业人员了解作业场所可能存在的危害因素，掌握安全防护的对策措施。认真做好新上岗、轮岗职工的三级安全教育和特种作业人员的安全培训工作，严格考核，持证上岗。杜绝未经培训考核、无证和有证未复审的特种作业人员上岗。同时，要充分利用报纸、电视、广播等媒体，以通俗易懂的方式，宣传识别硫化氢等常见有毒有害气体的方法和防范中毒事故及紧急救援等安全知识，提高广大员工防范硫化氢等有毒有害气体中毒事故的意识和处置能力。

5.进一步完善生产经营单位应急预案的修订与演练

　　企业生产单位应严格按照国家安全监管总局《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》的要求，根据本单位自身作业特点、生产过程中的危险源以及可能造成的危害，制定有针对性的应急预案。要根据有关法律、法规、标准的变动情况，应急预案演练情况，以及企业作业条件、设备状况、人员、技术、外部环境等不断变化的实际情况，及时制定、评估和补充修订完善预案，确保应急预案的覆盖率和预案的科学性、有效性、针对性、可操作性。生产经营单位结合自身生产特点，组织开展包括救援人员在内的有针对性的全员安全教育和培训。尤其要对应急预案、施救方法进行重点培训，使作业人员、救援人员明确介质危害，掌握操作规程，提高自救互救技能。

6.配备必要的应急装备，进一步提高企业应急保障能力

　　生产经营单位尤其是从事危险施工作业的单位，要按照有关规定根据行业的特点和应急救援的需要，为有关从业人员配备自救器、防毒面具等个人防护装备和有毒有害气体监测监控仪器，以保证作业人员安全作业或一旦发生事故时能顺利避险逃生。同时，要根据可能发生的灾害、灾难，配足安全、有效的救援设备，切实提高应对事故灾难的能力。