2022年6月1日14时10分，辽宁崇宇化工产品生产有限责任公司发生一起生产安全责任事故。该公司二车间二萘工段工人刘XX、班长张XX先后进入稀释釜（R2103B）取泡沫垫及救人时发生窒息事故，造成1人死亡，1人受伤,直接经济损失约200万元。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、查阅资料、专家论证，查明了事故发生原因、经过、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。

　　经事故调查组认定，辽宁崇宇化工产品生产有限责任公司 “6·1”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

（一）事故经过、应急救援情况及报告情况

　　2022年5月30日17时，崇宇化工二车间二萘工段因生产的中间产品XXXX仓库存量太多而停产，6月1日临时决定维修稀释釜（R2103B）机封。

　　6月1日7时18分，二萘工段主任吴东兴安排徐XX、黄XX、张XX、刘XX、陈XX5人对稀释釜进行前期处置。从现场监控视频来看，陈XX等5人于7时40分左右往稀释釜中加水同时用蒸汽进行蒸煮、置换。

　　8时42分置换结束后，二萘工段操作工刘XX在未佩戴安全防护用品的情况下进入釜内，将泡沫垫送入釜内（垫搅拌器，防止设备维修人员在釜外维修作业时搅拌器撞击釜内的搪瓷，造成损坏）。

　　8时50分，刘XX从釜内出来。8时51分，张XX将釜上人孔盖关闭（以防釜内掉入杂物），维修工人秦XX、白X、曹XX在釜外开始对机封进行维修。

　　10时38分，维修工人停止维修工作，去食堂吃午餐。

　　12时32分又回到现场接着维修，13时55分完成维修工作，班长张XX安排刘XX取出稀释釜内的泡沫垫。维修期间釜上人孔盖始终处于封闭状态。

　　13时56分，刘XX到现场后打开了人孔盖。14时08分，刘XX经过在釜口观察确认后，张XX安排刘XX进入稀释釜（R2103B）中拿取维修前放置的泡沫垫。刘XX再次在未佩戴防护用品的情况下，进入稀释釜中作业。张XX在釜外踩着绳梯，防止绳梯滑落。

　　14时10分，班长张XX发现刘XX跌倒在釜内后同样在没有采取安全防护措施的情况下直接进釜施救。14时10分58秒，釜外的徐XX、黄XX发现张XX也倒在釜内。立即向工段主任吴XX报告，随后车间主任吴XX、公司相关领导相继赶到事故现场，安排应急救援相关人员组织施救。

　　分别于14时32分和14时36分将张XX和刘XX从釜内救出。同时安排车辆送往葫芦岛市第二人民医院进行抢救。操作工刘XX经抢救无效死亡，张XX受伤。

　　事故发生后，崇宇化工总经理倪XX立即向葫芦岛市应急局主管副局长报告了事故情况，随后向葫芦岛经济开发区应急局报告了事故情况。

（二）人员伤亡及经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）计算，本次事故造成1人死亡，1人受伤，事故直接经济损失约为200万元。

（三）直接原因

　　连接稀释釜（R2103B）的相关管道未采取隔离等有效措施，因氮气阀门关闭不严造成泄漏，导致氧气含量降低。班长张XX在未履行受限空间作业审批、未对釜内进行气体检测分析的情况下，安排刘XX入釜取泡沫垫。刘XX、张XX未佩戴任何防护用品先后进入釜内作业、救人，缺氧窒息造成1死1伤。

（四）间接原因

　　1.崇宇化工特殊作业管理制度落实不严。企业已建立受限空间作业管理制度，但对特殊作业管理执行不严、落实不力。员工安全生产意识淡薄，事故发生前，作业人员在车间（班组）未按规定办理受限空间作业票、未进行气体分析和动态监测、未进行能量隔离、未进行安全交底，作业人员未正确佩戴有效防护设施的情况下，进入稀释釜作业。

　　2.崇宇化工岗位安全操作规程编写不准确。事故所在岗位安全操作规程内容与设计文件的工艺叙述、试生产方案及实际操作步骤均存在差异，部分相关内容不准确、不统一，对于岗位人员安全操作指导性不强。

　　3.崇宇化工未严格落实安全生产责任制。企业相关人员未严格履行安全生产法定职责，全员安全生产责任制不规范、不全面、执行不力，安全管理不到位，存在明显的“空位”和“偏离”情况。生产车间未落实风险分析、隐患排查、安全教育培训等安全职责，生产管理部门未准确编制岗位安全操作规程，设备管理部门在设备完整性管理方面存在明显漏洞，人事部门在人员安全教育培训方面落实不到位，安全环保部在特殊作业监管方面严重缺失。

　　4.崇宇化工安全风险辨识不到位。企业虽然建立了风险管理制度，开展了HAZOP分析等风险辨识工作，但未能针对安全设施设计中为稀释釜配备的氮气保护系统进行充分的风险辨识，未能分析出稀释釜可能发生压缩氮气泄漏的风险；稀释釜所在车间、工段及班组的相关人员并不清楚稀释釜及其配套设施的实际情况，更不清楚本岗位操作过程中可能存在的安全风险，未认真开展巡检并排查出氮气阀门关闭不严的安全隐患；员工风险意识淡薄，对企业管理制度和操作规程熟视无睹，思想麻痹大意，存在明显的侥幸心理。

　　5.崇宇化工安全教育培训不到位。企业对现场人员的教育培训不到位，企业对受限空间作业管理制度、岗位安全操作规程、双重预防机制等内容培训缺失；培训内容涵盖范围窄、针对性不强，培训效果缺乏有效的跟踪考核机制，培训工作流于形式、走过场现象明显。

　　6.崇宇化工应急管理基础薄弱，应急处置不当。事故发生前，企业未能根据岗位存在的安全风险正确配备劳动防护用品和应急救援物资，如正压送风式长管呼吸器、安全绳等，应急演练针对性不强、不具备指导意义，员工应急处置能力和知识储备严重不足；事故发生后，企业救援人员盲目施救，未第一时间进行有效通风、置换，未第一时间进行应急状态下的能量隔离，失去了黄金救援机会；施救人员张建荣未正确穿戴个人防护用品，导致事故损失进一步扩大，发生次生事故的风险进一步增加。

　　7.葫芦岛经济开发区应急局对行业领域内企业安全监管检查不细。未对崇宇化工培训教育情况进行深入细致检查、核查，未督促企业严格落实《受限空间作业安全管理制度》《盲板抽堵作业安全管理制度》及岗位操作规程，执法检查工作不细致。