据安徽省应急管理厅通报，2023年3月10日13时30分许，马鞍山市安徽金星钛白集团有限公司2人在进入泥浆罐体检修作业时昏迷，4名监护人员进入罐体施救不当造成6人被困罐内。截至当日18时，被困人员全部被救出，其中3人死亡、2人昏迷后送医经抢救无效死亡。

　　这又是一起典型的受限空间作业事故，同时又是紧急情况下施救不当造成的事故后果的扩大化！受限空间作业事故为什么难以控制？施救不当、盲目施救为什么屡屡出现？！

典型受限空间作业事故案例
 

事故案例一

二氧化碳窒息事故

　　2022年5月11日，某企业合成氨装置气化工段，在检修渣锁斗时发生一起CO2窒息事故，造成2名作业人员、1名施救人员共3人死亡。

　　事故直接原因：1.取样点不具有代表性：取样人员未按照“上、中、下”要求取样，未对作业人员处即设备底部进行检测。2.人员防护不到位：两名作业人员进入空间作业时未佩戴已经准备好的长管式空气呼吸器。

　　事故间接原因：1.风险辨识不到位：未识别到渣锁斗底部会有大量CO2积聚。2.施救不当：施救人员在施救过程中长管式呼吸器脱落，导致其窒息死亡。

事故案例二

氮气窒息事故

　　2020年10月30日，某企业油品中心预处理装置发生一起人员氮气窒息事故，造成3人死亡、1人受伤。

　　事故直接原因：储罐中因动火进行氮气保护，入罐人员在未进行受限空间气体分析、未办理受限空间作业票证、未佩戴气防器材的情况下进入储罐，导致入罐人员氮气窒息死亡。在施救时，施救人员佩戴的长管呼吸器脱落、长管呼吸器漏气，同样氮气窒息死亡。

事故案例三

氮气窒息事故

　　2021年1月14日，某企业在水解保护剂罐进行保护剂扒出作业时，发生一起氮气窒息事故，造成4人死亡、3人受伤。

　　事故直接原因：1.在高浓度氮气的受限空间内作业，作业人员使用以仪表空气为气源的长管空气呼吸器，气源管连接不牢固在作业过程中断开，致使作业人员缺氧窒息。2.盲目施救导致事故扩大。参与救援的9人中，除２人佩戴长管空气呼吸器外，其他7名救援人员均未佩戴任何防护用品。3.施救不当。一名施救人员长管空气呼吸器软管被挤压，致使其缺氧窒息。

事故案例四

氧硫化碳与硫化氢中毒窒息事故

　　2021年4月21日，某企业制气工段制气釜内维修搅拌桨时发生一起氧硫化碳与硫化氢中毒窒息事故，造成4人死亡、9人中毒受伤。

　　事故直接原因：维修作业时，两名作业人员在没有采取任何防护措施的情况下，进入制气釜底部作业，吸入有毒气体，造成中毒窒息；两名救援人员进入制气釜底部施救过程中，因防护措施不当，也造成中毒窒息。

　　事故间接原因：1.作业前未办理受限空间作业票，未进行空间内有毒气体分析。2.风险辨识不到位，未辨识出制气釜内会存在氧硫化碳与硫化氢混合气体。

事故案例五

煤气中毒事故

　　2019年12月31日，某企业的承包商在脱硫塔内维修作业时，发生5名施工人员煤气中毒事故，其中3人经抢救无效死亡。

　　事故直接原因：未制定合理可靠的工艺处置和隔离方案，盲目排放脱硫液造成液封失效，煤气冲破液封进入塔内，造成塔内作业人员中毒。

事故案例六

受限空间火灾事故

　　2016年6月，某企业在脱硫脱硝吸收塔内壁进行修补施工时发生火灾，造成4人死亡。

　　事故直接原因：电焊作业期间掉落的电焊熔珠、焊条头等高温坠落物落在上下层除雾器、喷淋层、气体分布器等塔内可燃构件上继续燃烧，引发脱硫塔吸收段整个腔体火灾，产生的高温有毒烟气导致4名作业人员被熏烧致死。

事故案例七

一氧化碳、硫化物中毒事故

　　2015年10月，某企业在气化车间真空闪蒸罐进行清灰作业时，3名作业人员因一氧化碳、硫化物中毒死亡。

　　事故直接原因：罐内壁上灰渣硫化亚铁在清灰作业过程中发生链式自热反应，产生的热又引发灰渣中的煤粉氧化产生一氧化碳，同时释放出灰渣中残存的硫化物，造成施工人员中毒窒息死亡。

　　事故间接原因：对罐内煤灰可能含有硫化亚铁自燃并产生一氧化碳等有毒气体的作业风险认知不足。

受限空间作业风险分析

　　受限空间作业中毒事故每年都有发生，且都存在一个共同的特点：风险辨识不到位、未采取有效的风险管控措施、盲目施救或施救不当导致事故扩大。受限空间作业存在哪些风险？哪些风险辩识时容易被疏忽遗忘？哪些风险可能产生次生伤害？笔者结合近几年发生的典型事故，认为受限空间作业中除了常见的风险外，以下几方面的风险应引起足够重视。

　　01　企业对受限空间作业重视不够，不执行标准规范要求。

　　部分企业对于受限空间作业的高危险性缺乏必要的认识，对《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）等标准学习、执行不够，受限空间作业许可程序不规范或形同虚设，作业人员安全意识差，受限空间作业前不办理安全作业票，不进行空间内气体分析，贸然进入空间作业导致事故发生。事故案例二、四均暴露出了这方面的风险。

　　02　认知不足，受限空间作业风险辩识不全面。

　　（1）受限空间本来的风险未充分辩识。例如事故案例四中，企业未辨识出制气釜内本来就可能会存在氧硫化碳与硫化氢混合气体。

　　（2）对生产工艺过程不熟悉，辨识能力不足，导致未辨识出受限空间中可能存在的危害介质。如事故案例一中企业就没有辨识出受限空间内会有大量的CO2积聚。

　　（3）对作业中因受热等因素可能导致有毒有害物质散发的风险缺少辨识。如事故案例七中，企业没有辨识出硫化亚铁受外力摩擦后的自燃，可能产生CO和硫化氢，从而导致人员中毒。

　　（4）忽视了作业过程受外界扰动等因素的影响而导致有毒有害气体散发引发的次生风险。如事故案例一还存在对灰渣中夹带的CO2受扰动后逸出的风险认识不足。

　　03　隔离措施不到位、设备交出不能满足安全作业要求。

　　设备检维修前如果未安全交出或交出不彻底，可能会为事故的发生埋下隐患。交出符合施工安全条件的设备，是确保受限空间安全的前提。如事故案例五中，企业在对脱硫塔进行作业前，没有制定合理可靠的工艺处置和隔离方案，在作业过程中因施工需要排放脱硫液造成液封失效，煤气进入塔内导致作业人员中毒。

　　04　作业人员安全防护措施不到位。

　　如果受限空间作业人员在作业过程中不能规范、熟练佩戴使用长管呼吸器或正压式空气呼吸器等个体防护用品，往往会导致中毒窒息事故的发生。事故案例一、二、四都可以看出，作业人员在受限空间作业时根本就没有佩戴个体防护用品，从而导致了中毒窒息事故的发生。事故案例三中，作业人员长管呼吸器使用仪表空气为气源，并没有牢固的连接，气源管断开导致人员氮气窒息。

　　05　人员培训不到位，气体分析不规范。

　　部分企业在受限空间作业前气体分析流于形式，不认真严格执行GB 30871-2022要求的在较大设备内取样应在“上中下”或“左中右”不同位置分别进行取样的规定，而只是在人孔等易取样处取样，导致取样点不具有代表性，或者人员作业处根本就没有取样分析。另外，GB 30871-2022要求“作业时，作业现场应配置移动式气体检测报警仪，连续检测受限空间内可燃气体、有毒气体及氧气浓度，并2h记录1次。”从目前在企业检查来看，很多企业并没有严格执行这条规定。

　　06　对受限空间作业的复杂性认识不足。

　　尤其是受限空间内进行动火作业、临时用电等多重危险作业时，潜在的风险更加复杂，除了应防范已知的有毒有害气体外，还要同时关注受限空间内动火作业可能引发的火灾、有毒有害气体散发等风险。事故案例六就是因为对塔内塑料填料采用防火毯隔绝不严密，致焊渣从缝隙落入下层，而引发填料着火。2019年4月15日，某企业对地下室冷媒管道系统进行改造时，未对堆放的冷媒增效剂进行清理或有效遮盖，焊渣引燃冷媒增效剂，分解放出大量氮氧化物等有毒气体，造成10人中毒窒息死亡，就是对冷媒增效剂的成分不清，更谈不上对受解会分解产生有毒气体有认识。

　　07　防范意识不足，盲目施救或施救不当造成事故扩大。

　　盲目施救或施救不当导致事故扩大，是受限空间事故最明显的一个特点。发生事故时，第一时间出手救人是人的本能，但确保施救成功的前提条件是施救人员自身防护措施到位、自身不会受到伤害，而不仅仅是奋不顾身！受限空间事故盲目施救造成事故后果扩大化的主要原因是：施救人员对受限空间作业的危害性缺乏必要的认识，施救时根本没有自我保护的意识，在没有做好自身防护的情况贸然施救。同时，部分企业作业现场未配置第一时间所必要的应急器材，一旦作业人员中毒发生意外，监护人员及其他救援人员无法第一时间佩戴应急器材施救。还有部分企业施救人员缺少必要的应急培训，佩戴应急器材不熟练，甚至不会使用应急器材或不能正确佩戴应急器材，结果造成事故扩大。

受限空间作业风险管控措施

　　结合以上受限空间风险分析及典型受限空间作业事故案例教训，建议企业应严格执行GB 30871-2022，并在以下方面做好受限空间作业风险管控。

　　1.　全面深入做好风险分析辨识。

　　（1）企业应结合本单位各生产装置的生产工艺特点、作业性质，受限空间作业前全面做好空间内可能存在的，作业过程中可能因受热或扰动等因素而新产生的中毒、窒息性、可燃气体的深入分析。

　　（2）对于受限空间内的复杂危险作业，应综合分析不同作业之间可能带来的深层次的相互影响的风险，切实做好相应的风险管控措施。

　　2.　拟检修设备应安全有效交出。

　　设备交出前，要经过清洗、置换合格，严禁残留物料，对于设备、管道内壁附着物要进行分析，确保受热或外界扰动不会产生有害物质。与受限空间连通的可能危及安全作业的孔、洞，应进行严密封堵，严禁采取关闭阀门或水封代替加盲板或拆除一段管道等安全隔离措施。

　　3.　规范使用个人防护装备用品。

　　企业应严格要求并确保高风险受限空间作业人员规范佩戴个体防护用品和装备，生产装置现场应配备专用的呼吸空气供气设施，而不能用仪表空气代替作业人员的呼吸空气等。在受限空间内从事清污作业，应佩戴隔绝式呼吸防护装备，并正确拴带救生绳。对于缺氧或有毒的受限空间经清洗或置换仍达不到要求的，或易燃易爆的受限空间经清洗或置换仍达不到要求的，应尽量避免进入空间内作业；必须进入时，应按照GB 30871-2022的规定，并在风险辩识的基础上，采取特殊的防护措施，落实必要的应急措施。

　　4.　企业应开展专项培训。

　　一是所有人员，包括企业从业人员、承包商、供应商、外来实习人员等，都应了解企业存在的危害因素、使用的化学品等，充分认识到企业可能存在的中毒、窒息、火灾、爆炸的风险。

　　二是使所有人员都能够有效辩识受限空间，充分认识到受限空间的危险特性、受限空间作业的特点，重视受限空间作业。

　　三是所有人员应掌握受限空间事故应急救援的要领，能熟练规范使用各类个体防护装备及应急救援器材。

　　四是企业应严格按GB 30871-2022的要求，规范开展作业前空间内气体分析工作。

　　5.　企业应做好受限空间事故应急准备工作。

　　企业应结合本单位实际情况，编制典型的受限空间作业事故现场处置方案，并定期进行演练，使员工形成首先做好自身防护再实施救援的自觉行为，以杜绝受限空间作业事故时施救人员盲目施救或施救不当造成事故扩大化现象的发生。同时，受限空间作业场所应配备种类齐全、数量足够的应急器材，并确保器材装备处于完好状态。