2013年6月3日，吉林省长春市德惠市宝源丰禽业有限公司(简称宝源丰公司)发生火灾爆体事故，造成121人死亡，76人受伤， 17234平方米主厂房及生产设备被损毁，直接经济损失1. 82亿元。

　　宝源丰禽业有限公司属个人独资企业，位于德惠市米沙子镇，生产经营范围包括肉鸡屠宰、分割、速冻、加工及销售，有员工430人，年生产肉鸡36000吨，年均销售收人约3亿元。

　　事故发生当日5时20—50分， 宝源丰公司员工陆续进厂工作(受运输和天气温度的影响，该企业通常于早6时上班)。6时10分左右，该厂一车间女更衣室及附近区域上部出现烟、火，主厂房南侧中间部位上层窗户冒出黑色浓烟。部分较早发现火情人员进行了初期扑救，但火势未得到有效控制。火势逐渐在吊顶内由南向北蔓延，同时向下蔓延到整个附属区，并由附属区向北面的主车间、速冻车间和冷库方向蔓延。燃烧产生的高温导致主厂房西北部的1号冷库和1号螺旋速冻机的液氨输送和氨气回收管线发生物理爆炸，致使该区域上方屋顶卷开，大量氨气泄漏，介入了燃烧，火势蔓延至主厂房的其余区域，共造成121人死亡，76人受伤(其中15人为重伤)，17234平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失1. 82亿元。

　　造成事故的直接原因:该公司主厂房一车间女更衣室西面和毗连的二车间配电室的上部电气线路短路，引燃周围可燃物。当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏， 介入了燃烧。

　　火势迅速蔓延的主要原因: (1) 主厂房内大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板(聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性)。(2)一车间女更衣室等附属区房间内的衣柜、衣物、办公用具等可燃物较多，且与人员密集的主车间用聚苯乙烯夹芯板分隔。(3)吊顶内的空间大部分连通，火灾发生后， 火势迅速蔓延。(4)当火势蔓延到氨设备和氨管道区域，燃烧产生的高温导致氨设备和氨管道发生物理爆炸，大量氨气泄漏，介入了燃烧。

　　造成重大人员伤亡的主要原因: (1) 起火后火势迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气，同时伴有泄漏的氨气等毒害物质。(2)主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭，火灾发生时人员无法及时逃生。(3) 主厂房内没有报警装置，部分人员对火灾知情晚，加之最先发现起火的人员没有来得及通知二车间等区域的人员疏散，使些人丧失了最佳逃生时机。(4) 宝源丰公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自教互救知识和能力。

　　事故间接原因: (1) 宝源丰公司安全生产主体责任不落实。①企业出资人即法定代表人根本没有“以人为本、安全第一”的意识，严重违反党的安全生产方针和安全生产法律法规，重生产、重产值、重利益，要钱不要安全，为了企业和自己的利益而无视员工生命。②企业厂房建设过程中，为了达到少花钱的目的，未按照原设计施工，违规将保温材料由不燃的岩棉换成易燃的聚氨酯泡沫，导致起火后火势迅速蔓延，产生大量有毒气体，造成大量人员伤亡。③企业从未组织开展过安全宣传教育，从未对员工进行安全知识培训，企业管理人员、从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力;虽然制定了事故应急预案，但从未组织开展过应急演练;违规将南部主通道西侧的安全出口和二车间西侧外墙设置的直通室外的安全出口锁闭，使火灾发生后大量人员无法逃生。④企业没有建立健全、更没有落实安全生产责任制，虽然制定了一些内部管理制度、安全操作规程，主要是为了应付检查和档案建设需要，没有公布、执行和落实;总经理、厂长、车间班组长不知道有规章制度，更谈不上执行;管理人员招聘后仅在会议上宣布，没有文件任命，日常管理属于随机安排;投产以来没有组织开展过全厂性的安全检查。⑤未逐级明确安全管理责任，没有逐级签订包括消防在内的安全责任书，企业法定代表人、总经理、综合办公室主任及车间、班组负责人都不知道自己的安全职责和责任。⑥企业违规安装布设电气设备及线路，主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管，埋下重大事故隐患。⑦未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。尤其是2010年发生多起火灾事故后，没有认真吸取教训，加强消防安全工作和彻底盛改存在的事放隐思。(2) 公安消防部门履行消防监督管理职责不力。米沙子镇派出所对劳动密集型生产加工企业等人员密集场所监督检查不力。尤其是对2010年宝源丰公司多次发生的火灾事故没有认真严肃地查处。事故发生后，与企业有关人员共同对消防检查记录进行作假。德惠市公安消防大队违规将宝源丰公司申请消防设计审核作为备案抽查项目，在没有进行消防设计审核、消防验收的前提下，违法出具《建设工程消防验收合格意见书》。德惠市公安局督促指导开展辖区内劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不力，对米沙子镇派出所消防安全监督管理工作疏于监管。长春市公安消防支队对德惠市公安消防大队失职问题失察。长春市公安局督促指导德惠市开展劳动密集型生产加工企业火灾隐患排查治理工作不得力。吉林省公安消防总队宣传贯彻《消防法》等法律法规不到位。(3)建设部门在工程项目建设中监管严重缺失。米沙子镇建设分局监管人员放松安全质量监管甚至根本不监管;对宝源丰公司项目工程建设各方责任主体资格审查不严，未能发现和解决该公司项目建设设计、施工、监理挂靠或借用资质等问题;在工程建设中，未能发现并查处宝源丰公司擅自更改建筑设计、更换阻燃材料等问题。德惠市建设工程质量监督站未能发现和纠正宝源丰公司项目建设设计、施工、监理单位挂靠或借用资质等问题。德惠市住建建局对宝源丰公司项目工程建设招投标及工程验收等重点环节监督把关不严。(4)安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。米沙子镇安监站工作人员未对宝源丰公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业和镇消防部门对消防安全隐患进行深人排查治理。德惠市安监局未对该公司特种作业人员持证上岗情况进行检在和查处，对重大危险源监控工作监管不力。吉林省长春市安监肠开展防火专项行动和隐患排在治理工作不认真。(5) 地方政府安全生产监管职责落实不力。米沙于镇人民政府重经济增速、重财政收人、重招商引资，对宝源丰公司建设片面强调“特事待办、多开绿灯”，要政绩”而忽视安全生产。德惠市人民政府片面地追求GDP增长，安全生产大排查大整改不深入、不全面、不彻底，未能发现和解决宝源丰公司存在的重大安全隐患问题基层安全生产和质量监督管理工作不落实。长春市人民政府对安全生产“打非治违”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实。吉林省人民政府贯彻落实国家安全生产法律法规、政策规定、工作部署马要求和督促指导有关地区、部门认真履行职责，做好安全生产工作不到位。

责任追究：对在事故中死亡的宝源丰公司工厂厂长蒋某、工厂动力部主任周某，免予追究责任。司法机关以重大事放责任事、玩忽职守罪、滥用职权罪等，依法追究了宝源丰公司董事长贾某、总经理张某、综合办公室主任姚某、公司保卫科长冷某，长春市消防支队净月消防大队大队长吕某，长春市消防支队榆树大队参谋刘某(原德惠市公安消防大队副大队长)，德惠市公安消防大队防火参谋兰某和高某，德惠市公安局米沙子镇派出所所长赵某和干警孙某、冯某，德惠市米沙子镇建设分局局长宋某，德惠市建设工程质量监督站副站长刘某，德惠市米沙子镇经贸办主任兼安监站站长李某，德惠市米沙子镇镇长刘某，以及承担宝源丰公司厂房建设施工的长春建工集团吉兴管理公司的有关人员的刑事责任。上级机关对负有管理、领导责任的吉林省人民政府副省长兼省公安厅厅长黄某，长春市市长姜某、副市长李某，德惠市委书记张某、市长刘某、副市长(公安局局长)王某某和王某，德惠市米沙子镇党委书记、米沙子工业集中区党工委书记、米沙子工业集中区管委会主任裴某，米沙子镇副镇长王某，德惠市安监局局长范某、副局长陈某、危险化学品监督管理科科长宋某，德惠市经济局副局长(原德惠市住建局副局长)刘某，德惠市建设工程质量监督站站长邹某，吉林省公安消防总队总队长李某、副总队长刘某，长春市公安消防支队支队长王某、政委赵某、副中队长赵某、防火处长宋某，德惠市公安消防大队大队长王某，德惠市米沙子镇派出所副所长滕某子以党纪政纪处分。

　　吸取事故教训，改进安全生产的措施: (1) 牢固树立和落实科学发展观。(2) 强化企业安全生产主体责任。坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻质量、轻安全的思想。(3)强化以消防安全标准化建设为重点的消防安全工作。研究改善劳动密集型企业的消防安全条件，在建筑设计施工时应充分考虑消防安全需求，努力提高设防等级，并加强“三同时”审查、把关与验收，保证做到包括消防设施在内的安全设施“三同时”。严格限制劳动密集型企业的生产加工车间中易燃、 可燃保温材料的使用，保证建筑材料的防火性能;要合理设置流散通道和安全出口，完善应急标志标识和报警系统。(4)强化使用氨制冷系统企业的安全监督管理。使用氨制冷系统的企业和用氨单位全体员工了解掌握氨的理化特性，并针对其危害性制定相应的安全操作规程。(5) 强化工程项目建设的安全质量监管工作。(6) 强化政府及其相关部门的安全监管责任。