2019年4月24日2时34分，位于乌兰察布市卓资县旗下营工业园区的内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜泄漏扩散至电石冷却车间，遇火源发生燃爆，造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤，截至2019年8月20日，直接经济损失4154万元，所有受伤人员均已出院。

　　事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李纪恒书记、布小林主席等自治区领导同志作出批示指示，到医院看望慰问受伤人员和家属，并赶赴现场指导应急救援和善后处置工作。国家应急管理部、生态环境部及自治区公安厅、应急管理厅、生态环境厅、消防救援总队等部门派出工作组，现场指导参与应急救援、风险处置和环境监测等工作。事发当日，乌兰察布市紧急启动了危险化学品事故灾难专项预案和环境监测应急预案，及时成立了以市委书记任总指挥、市长任副总指挥的事故处置救援现场指挥部，下设综合协调、现场应急处置、医疗救治、环境监测、善后处置、事故调查等9个专项组，并紧急调集危化事故应急专家组指导处置工作。

　　2019年4月27日，按照国务院安委会对此次事故提级调查的要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，自治区人民政府成立了以自治区应急管理厅副厅长徐能火任组长、自治区应急管理厅、公安厅、生态环境厅、市场监管局、总工会、乌兰察布市人民政府等有关单位人员组成的“内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司‘4·24’较大生产安全事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请自治区纪委监委有关人员参加，并聘请了行业专家参与事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组、救援评估组、综合组等5个小组，对事故开展全面调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

　　一、事故单位情况

　　内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司（以下简称东兴化工公司）住所为内蒙古自治区乌兰察布市卓资县旗下营镇工业园区，成立于2010年11月5日，占地面积3059.4亩，注册资本为人民币12.0462亿元，资产总额68.6亿元，企业类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人、董事长赵永生，总经理杨四东。统一社会信用代码91150921564160472X，营业期限自2010年11月5日至2030年11月4日。安全生产许可证编号：（蒙）WH安许证字〔2017〕000948号，有效期自2017年5月3日至2020年5月2日。现有员工1921人，其中各类专业技术人员267人，中高级职称人员29人。下设6个管理部门，其中行政部门3个，即党群综合部、财务部、经营部；生产管理部门3个，即生产指挥中心、安全环保部、质检中心；生产车间9个，其中主生产车间6个，即电石车间、乙炔车间、烧碱车间、聚氯乙烯车间、糊树脂车间、三氯乙烯车间；辅助生产车间3个，即电仪车间、机修车间、水汽车间。主要产品：60万吨/年电石、32万吨/年烧碱、30万吨/年聚氯乙烯树脂、10万吨/年糊树脂、3万吨/年三氯乙烯，2018年营业收入38.3亿元，实现利税4.3亿元。

　　二、涉事单位情况

　　（一）北京国信安科技术有限公司。

　　北京国信安科技术有限公司成立于2005年，统一社会信用代码：9111010278172270X8 ，2006年5月取得安全评价甲级资质，业务范围包含石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业,评价区域为全国范围内，资质证书编号为APJ—（国）—493，证书有效期至2020年2月26日。

　　2014年3月北京国信安科技术有限公司出具了《内蒙古伊东集团东兴公司有限责任公司年产40万吨聚氯乙烯、32万吨烧碱及电石渣综合利用项目（电石、烧碱、聚氯乙烯部分）安全设施竣工验收评价报告》。

　　（二）中国天辰工程有限公司。

　　中国天辰工程有限公司前身为化工部第一设计院，始建于一九五三年，是化工系统最早的国家级设计单位，具有多项设计和总承包甲级资质和对外进出口经营权，能够承担石油化工、精细化工、有机化工、无机化工、煤化工、合成纤维、化肥、纯碱、氯碱、电石、轻工、医药、储运工程、工业与民用建筑、市政工程的项目规划、可行性研究、工程设计、设备材料采购、施工管理和工程监理，可按照国际上通用的模式提供项目实施全过程的服务。1994年在全国勘察设计行业中首家通过ISO9001质量体系认证。

　　2010年11月中国天辰工程有限公司承担了内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司年产32万吨烧碱、年产40万吨聚氯乙烯及东兴氯碱化工综合利用项目总体设计的工程设计。

　　（三）其他相关情况。

　　1.总平面布置情况。

　　东兴化工公司氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置（标高1324m），高于转化、精馏、压缩电石冷却等场所地面标高3-8m,其中高于电石冷却厂房地面标高8米。以下为装置区标高图。

　　2.设备设施损毁情况。

　　（1）聚氯乙烯车间。5000m3的氯乙烯气柜严重损坏； 100 m3的糊树脂单体储槽A筒体裂缝且过火严重；触媒库房整体破损；部分转化总管及支管断裂或落地；水洗碱洗厂房、精馏一楼二楼、聚合厂房、PVC库房等墙体彩钢板大部分破损；所有门窗破损。

　　（2）三氯乙烯车间。主控室混凝土建构厂房严重破损；配电室门窗破损，氯化、精馏墙体彩钢板破损；水环压缩厂房破损严重。

　　（3）烧碱车间。液氯厂房、离子膜及二盐厂房、氯氢处理、废氯气处理等厂房彩钢板墙体严重破损；所有门窗破损。

　　（4）水汽车间。空压制氮、冷冻站、循环水、锅炉等厂房彩钢板墙体严重破损；所有门窗破损。

　　（5）电仪车间。301、302、303、304、305配电室门窗破损；303变电所室内电缆烧坏严重；转化与303之间电缆桥架上电缆部分烧毁，其他部分外围桥架和电缆落地；两台主变损坏。

　　（6）其他车间、办公区、生活区等部分门窗损坏。

　　3.气象情况。

　　2019年4月24日2时30-40分，东兴化工公司所在的旗下营镇风力达7级，风向东北风，由于事故现场无气象监测资料，受地形影响，狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风。

　　4.氯乙烯生产工艺及涉事装置情况。

　　东兴化工公司以电石为原料通过发生器制得乙炔，以电解食盐水产生的氯气和氢气合成制得氯化氢，乙炔与氯化氢通过转化器生成粗氯乙烯单体，水洗、碱洗后，经过气柜气量调节，压缩后送入精馏工序。氯乙烯生产工艺流程见下图。

　　东兴化工公司氯乙烯储罐区位于厂区北侧，由北向南分布有1台氯乙烯气柜，容积为5000m³，1台氯乙烯球罐，容积为2000m³。氯乙烯气柜位于罐区北侧，2013年1月建成并投入使用，全容积5000m³，材质Q235B（变更），设计压力约400mm水柱，设计温度50℃，工作温度常温。双层钟罩结构，底部水槽内径24.5m，高7.46m，溢流口距水槽顶部100mm，气柜环形水封高度设计值480mm。中节内径23.5m，高6.5m,钟罩内径22.5m，高6.5m。主进气口内径700mm，回收进气口内径400mm，水槽排净口内径200mm，两个安全人孔分别为500mm和600mm。设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为山西省工业安装公司，监理单位为北京华旭工程项目管理有限公司。