2023年3月3日10时20分许，宜春樟树江西春江精细化工有限公司103车间内发生一起人员中毒窒息事故，事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失210万元。

2023年3月20日，宜春市人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，依法成立了由市应急管理局牵头，市公安局、市人民检察院、市总工会组成的宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”一般中毒窒息事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行提级调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问相关人员、查阅有关资料等，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，评估了应急处置工作，总结了事故教训，提出了整改措施，并对事故责任单位和人员提出了处理建议。

经调查认定，宜春樟树江西春江精细化工有限公司“3·3”事故是一起因员工违章作业造成的一般中毒窒息生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

江西春江精细化工有限公司（以下简称“春江公司”）成立于2019年7月29日，位于樟树市化工园区，占地面积44亩。2022年8月16日，春江公司由樟树市市场质量监督管理局换发了工商营业执照（统一社会信用代码91360982MA38QJ7T50），注册资本2000万元人民币，所属行业为化学原料和化学制品制造业，法定代表人毛某雄，经营范围为危险化学品经营、危险化学品生产、专用化学产品销售（不含危险化学品）、化学产品生产（不含许可类化工产品）、化工产品销售（不含许可类化工产品）。

春江公司原名江西樟乐精细化工有限公司，原公司2019年3月破产并被执行司法拍卖，于2019年7月被毛某雄收购，2019年7月29日变更企业名称为江西春江精细化工有限公司。原公司已建成一期生产项目，并于2017年11月取得原江西省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证。春江公司于2021年向江西省应急管理厅申请换发了安全生产许可证（证号：赣WH安许证字〔2017〕0962号），许可范围为2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐（3000t/a）、甲醇钠（6000t/a）、叶酸（500t/a）、三氯丙酮（4000t/a）、对氨基苯甲酰谷氨酸（2000t/a）、盐酸（11000 t/a）、硫酸钠（1800 t/a）、硝酸钠（1200 t/a），有效期2021年2月7日至2024年2月6日。 

（二）事故发生单位安全管理情况

事故发生在103车间3号反应釜，位于2，4，5-三氨基-6-羟基嘧啶硫酸盐酸化成盐工段，是该产品最后一步反应工序，原料经过缩合、亚硝化、加氢后转移至成盐反应釜，加入50%硫酸，酸化成盐析出产品。103车间员工共33人，其中车间主任1名、班组长2名、岗位操作人员30人。春江公司现有员工60余人，成立了安全生产委员会，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员。公司2019年对安全生产管理制度进行了汇编，制定了岗位安全操作规程和特殊作业安全操作规程；2023年初制定了《年度安全教育培训计划》，并与全体员工签订了《安全生产责任制》，组织开展了新员工三级教育培训、日常车间班组培训、停车复产培训、特殊作业培训及职业健康培训等。

（三）事故发生经过

2023年3月3日09时40分许，车间班长徐某在103车间巡检时发现3号反应釜内有一只手套，并反映给车间主任杨某平；10时许，黄某荣、陈某安和黄某华到达103车间3号反应釜进行温度计套管拆装作业，向杨某平和徐某报告了此事；10时18分许，徐某通过绳梯进入反应釜内，杨某平、陈某安和黄某华在釜旁进行监护；10时19分许，陈某安从投料口发现徐某倒在釜内，立即进入反应釜施救；10时20分许，杨某平发现徐某和陈某安倒在釜内，立即组织熊某林和黄某荣进行施救；10时48分许，徐某和陈某安从反应釜内被救出。徐某因中毒窒息，经抢救无效死亡；陈某安因中毒窒息，立即送往医院进行救治。

图1   事故发生反应釜

 

（四）事故现场情况

事故现场位于春江公司103车间3号成盐反应釜，死者徐某和伤者陈某安均倒在反应釜内。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡、1人轻伤，直接经济损失210万元。

死亡人员基本信息：徐某，女，汉族，51岁，身份证号36**************，江西省樟树市人，家庭住址为樟树市**************。

受伤人员基本信息：陈某安，男，汉族，58岁，身份证号36**************，江西省湖口县人，家庭住址为江西省湖口县**************。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年3月3日12时05分，春江公司主要负责人毛某雄电话向樟树市应急管理局报告事故情况。12时30分许，樟树市应急管理局综合行政执法大队大队长敖某林和樟树市应急管理局危化股股长廖某敏、樟树市化工园区负责人卢某凯到达事故现场进行事故处置。

2023年3月3日13时53分，樟树市应急管理局值班室向宜春市应急管理局值班室书面报告事故情况。

2023年3月3日14时53分至55分，宜春市应急管理局值班室书面向江西省应急管理厅值班室、宜春市委总值班室、宜春市政府值班室书面报告事故情况。

（二）事故现场应急处置情况

2023年3月3日10时19分许，在3号反应釜旁边监护的机修工陈某安发现徐某倒在3号反应釜内，立即下釜救人。

2023年3月3日10时20分许，在3号反应釜旁边监护的车间主任杨某平发现徐某、陈某安倒在釜内，立即组织现场工人熊某林、黄某荣搬来排气扇对反应釜送风，拆除反应釜釜盖。主要负责人毛某雄通过对讲机得知事故发生后，立即询问杨某平事故相关情况，并迅速赶往103车间。

2023年3月3日10点26分，毛某雄到达事故现场，指挥闻讯赶到的公司员工积极开展救援，拆除反应釜釜盖。

2023年3月3日10时34分，杨某平拨打119电话请求消防救援。

2023年3月3日10时38分，樟树市消防救援大队3辆消防车，18名消防救援人员到达事故现场。10时46分徐某被救出，10时48分陈某安被救出。

（三）医疗救治和善后情况     

1. 医疗救治情况

2023年3月3日10时29分，樟树市人民医院120急救中心接到杨某平报警后，立即调度2台急救车，6名医护人员赶往事故现场，10时48分，120急救中心抵达事故现场开展抢救。

现场死亡人员：徐某，3月3日10时48分，现场对其开展抢救；11时21分，经抢救无效死亡。

受伤人员：陈某安，3月3日11时11分，送达樟树市人民医院ICU抢救；3月3日22时30分，转江西省第一附属医院象湖院区救治。目前，陈某安已痊愈出院。

2. 善后情况

事故发生后，樟树市抽调工业园区管委会及乡镇相关人员成立工作小组，协助企业与死者家属进行安抚沟通，并与死者家属就经济赔偿事宜达成谅解协议，遗体随后火化。同时，协调医院加强对伤者的救治。目前，陈某安已痊愈出院。

（四）事故应急处置评估

从事故应急处置总体情况看，春江公司员工自救互救意识差，现场员工在未做好个体防护的情况下盲目施救，导致伤亡扩大；樟树市相关职能部门和属地政府应急救援响应迅速、及时、有效。应急、公安、消防等相关职能部门迅速赶赴事故现场开展应急处置工作，医疗部门及时派车抢救，没有延误抢救时机。各部门协调联动、密切配合，善后工作稳妥高效。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

徐某违反受限空间作业操作规程，在103车间3号反应釜未清洗的情况下，未佩戴相关安全防护用品进入反应釜内，导致中毒窒息死亡。

（二）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

（三）间接原因分析

1. 安全生产意识不牢固。徐某自身安全生产意识不强，作为春江公司老员工思想上麻痹大意、心存侥幸，未全面了解103车间生产作业存在的安全风险，缺乏进入受限空间作业安全风险的警惕性。

2. 安全管理机构不健全。春江公司组织架构不清晰，以安全生产委员会代替安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，缺乏化工安全专业人员对企业安全生产工作进行管理，无法有效排查企业日常运行和生产作业中存在的问题隐患，安全风险漏管失控。

3. 安全教育培训不到位。春江公司对员工安全教育培训不到位，未针对受限空间作业存在的安全风险辨识管控、危险有害因素分析、劳动防护用品佩戴使用、现场应急救援处置等内容进行针对性培训，安全防范意识和技能不强。

4. 现场管理不到位。春江公司安全管理存在缺陷，受限空间作业前未开具安全作业票，车间现场负责人未对现场作业人员进行有效监督，受限空间作业未采取必要的安全防护措施。

5. 安全监管不到位。樟树市应急管理局和樟树工业园区管委会没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，安全监管人员和工作质效存在差距，虽然将春江公司列入全国两会期间重点监管企业，但未采取有效的针对性监管措施。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1. 江西春江精细化工有限公司

春江公司未依法设置安全生产管理机构，未配备专职安全管理人员，仅安排一名文员负责整理安全管理资料，企业日常安全生产管理工作长期处于真空状态，与《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款[[1]]相违背；公司对从业人员安全教育培训不到位，从业人员对公司的安全管理制度和岗位操作规程不熟悉，不了解安全风险和危险有害因素，与《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[2]]相违背；企业特殊作业审批不严，特殊作业现场管理不到位，现场作业人员未严格执行安全管理相关规定并佩戴劳动防护用品，与《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[[3]]相违背。

（二）有关监管部门

1. 樟树市应急管理局

樟树市应急管理局安全监管力度不够，没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，安全监管存在漏洞。虽然将春江公司列入全国两会期间重点监管企业，但是未采取有效的针对性监管措施。

2. 樟树工业园区管委会

樟树工业园区管委会安全监管人员配备不足，按照“十有两禁”配备了11名符合学历要求的专业监管人员，但目前实际仅有2人在岗履职，监管人员数量明显不符合要求；安全监管工作质效差距较大，没有根据实际情况制定安全监管工作计划；没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患，对重点监管企业没有采取有效的针对性监管措施；安全监管执法力度不够，在日常监管过程中，检查发现的问题隐患浮于表面，“不会查、查不出”隐患的问题比较突出。

（三）地方政府

1. 樟树市人民政府

樟树市人民政府督促樟树工业园区管委会安全生产履职尽责力度不足，未深刻汲取近年来樟树市危险化学品生产安全事故教训，配齐配强樟树市化工园区专业监管人员。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

徐某，女，1972年7月出生，群众，身份证号36**************，春江公司103车间班长。违反操作规程，在103车间3号反应釜未清洗的情况下，未佩戴相关安全防护用品进入反应釜内，导致中毒窒息死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[[4]]的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于徐某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）对有关公职人员的处理建议

1. 汪某亮，男，1986年11月出生，中共党员，身份证号：36**************，时任樟树市盐化工业基地管理办公室安监站站长，负责化工园区安全生产监管工作。负有对化工园区危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效履行企业安全生产监管工作，对春江公司安全生产工作监督检查不力。汪某亮负有监管责任，建议给予其诫勉谈话。

2. 廖某敏，男，1996年6月出生，共青团员，身份证号：36**************，樟树市应急管理局危化股股长，负责危险化学品安全生产监管工作。负有对樟树市危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效履行危险化学品安全生产监管职责，对春江公司安全生产工作监督检查不力。廖某敏负有监管责任，建议给予其诫勉谈话。

3. 卢某凯，男，1984年2月出生，中共党员，身份证号36**************，时任樟树市盐化工业基地管理办公室副主任，全面主持樟树市盐化工业基地工作。负有化工园区危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效督促园区安全监管人员履行安全生产监管职责。卢某凯负有领导责任，建议责成其向樟树工业园区管委会作出深刻书面检查。

4. 敖某林，男，1974年9月出生，中共党员，身份证号36**************，樟树市应急管理局应急管理综合行政执法大队大队长，负责安委办、综合协调、危险化学品安全生产监管、行政执法等工作。负有对樟树市危险化学品、化工企业安全生产监管职责，未有效履行危险化学品安全生产监管职责。敖某林负有领导责任，建议责成其向樟树市应急管理局作出深刻书面检查。

根据干部管理权限，由樟树市纪委市监委机关对以上相关人员进行处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1. 毛某雄，男，1963年3月出生，民革党员，身份证号33**************，春江公司法定代表人，全面负责公司日常工作，2019年任职该岗位。作为公司主要负责人，未给公司配备专职安全管理人员，未认真履行安全生产第一责任人职责，督促、检查公司安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项[[5]]的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款[[6]]的规定，建议春江公司对毛某雄给予撤职处分；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[[7]]的规定，建议由宜春市应急管理局对其处2022年年收入40%的罚款。

2. 杨某平，男，1969年6月出生，群众，身份证号36**************，春江公司103车间主任，负责公司103车间的全面管理和生产任务。作为车间主任，履行安全生产管理职责不到位，未及时检查公司的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正现场作业人员违反操作规程行为不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条[[8]]的规定，建议由春江公司给予批评教育并按照有关规章制度给予处理。

3. 江西春江精细化工有限公司，危险化学品生产企业。未认真落实企业安全生产主体责任，未配备专职安全管理人员；对从业人员的安全教育培训不到位；对受限空间作业安全风险辨识管控不到位；教育和督促从业人员严格执行本单位、尤其是受限空间作业安全操作规范等规章制度和操作规程不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[[9]]、第四十四条第一款[[10]]、第四十五条[[11]]的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[[12]]的规定，建议由宜春市应急管理局对春江公司处人民币65万元的罚款，并撤销其危险化学品三级安全生产标准化定级。

（四）其他处理建议

1. 樟树工业园区管委会在贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述上有差距，安全发展理念树得不牢，对上级决策部署贯彻不力，属地责任落得不实。建议责成樟树工业园区管委会向樟树市政府作出深刻检查。

2. 樟树市应急管理局落实部门监管责任有差距，安全生产执法偏软偏松，危险化学品安全监管工作存在漏洞。建议责成樟树市应急管理局向樟树市政府作出深刻检查。

3. 樟树市政府贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述上有差距，对上级决策部署贯彻不力，督促部门和园区落实危险化学品监管责任不到位。建议责成樟树市政府向宜春市政府作出深刻检查。

六、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位。春江公司安全生产管理机构人员不健全，未配备专职安全管理人员；对员工日常安全教育培训不认真，员工对企业潜在安全风险认识不足，未严格执行操作规程；应急救援处置能力不足，2022年仅开展1次消防演练，未按要求开展安全生产应急演练。

（二）特殊敏感时段安全防范措施不坚决。2023年全国两会前夕，樟树市摸排出江西春江精细化工有限公司、江西威泰建材有限公司、江西冀鲁化工有限公司、江西湘樟化工有限公司和江西金瑞化工有限公司等5家企业安全生产无切实保障，却未采取安排专人重点蹲守、责令停产等有效的安全风险防范管控措施，导致生产安全事故的发生。

（三）安全监管人员配备不足。樟树市现有化工、危险化学品企业较多，樟树市应急管理局危化股目前配备3人，其中2人为2023年新招录人员，对樟树市危险化学品企业现状和存在问题不熟悉。樟树市化工园区在岗监管人员2人，专业知识能力和业务水平不足，检查发现问题浮于表面，无法满足日常安全监管需求。

（四）安全监管执法力度不够。樟树市未充分运用第三方检查结果，未采取有效行政执法手段对企业问题隐患整改进行督促,监管执法“宽松软”，存在“检查多、执法少”等现象。

（五）没有深刻汲取事故教训、举一反三排查风险隐患。2016年以来樟树市危险化学品生产安全事故集中发生在企业试生产、开停车、特殊作业、检维修、外委施工作业、劳动防护用品佩戴使用等环节，但樟树市没有深刻汲取这些事故教训、举一反三并落实针对性的防范措施。

七、事故整改和防范措施

（一）深刻汲取事故教训。樟树市政府要深刻汲取事故教训，进一步树牢安全生产“红线意识”，坚守“底线思维”，始终把人民群众的生命安全放在首位，担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。樟树工业园区管委会要坚持问题导向，认真汲取近年来连续发生多起危险化学品（化工）事故以及非法生产等行为的深刻教训，剖析安全监管领域存在的深层次问题，采取切实有效措施落实属地监管责任。樟树市应急管理局要巩固拓展危险化学品安全专项整治三年行动和安全风险集中治理工作成效，扎实推进“三比三争”各项目标任务，持续开展危险化学品企业“四改两违”和“打非治违”专项整治，严厉打击违章指挥、违规作业和违反劳动纪律等行为，坚决防范遏制各类事故发生。

（二）强化监管力量配备。樟树市政府要全面贯彻落实中央、省、市“两办”关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见，充分考虑危险化学品安全监管的重要性、专业性、紧迫性，结合化工园区“十有两禁”人员配置要求，加强安全生产监管力量建设，统筹配置执法资源和执法力量，加强樟树市应急管理局和化工园区安全监管人员配备，推动化工园区安全监管机构正常运行，专业监管人员持续保持稳定不流失、在册在岗依法依规履职。

（三）压实企业主体责任。樟树市危险化学品、化工企业要坚持以习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神为指导，坚持“两个至上”，始终把员工的生命安全放在首位。要全面落实企业安全生产主体责任，强化企业专职安全管理人员配备，建立健全各项规章制度和岗位操作规程，强化企业内部安全管理。同时，要举一反三，发挥事故警示教育作用，严格特殊作业安全管理，按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）要求，强化动火等特殊作业过程安全管理；要加强企业员工的安全教育培训，督促有关人员按照相关规章制度和操作规程进行现场作业，强化企业员工的安全意识和操作技能，使其充分了解和掌握工作岗位、作业场所等存在的危险有害因素及相应的安全防范措施；企业主要负责人要严格履行安全生产第一责任人职责，持续开展“五个一”活动和安全生产“十个一次”工作，并经常督查检查安全生产工作，及时发现、制止、纠正违法违规行为，保证安全责任、安全管理、安全培训、安全投入和应急救援“五到位”，确保生产作业安全。

（四）强化安全风险防范。樟树市政府要认真贯彻落实国家、省、市危险化学品安全监管工作要点，突出重点企业隐患排查治理和安全风险防范，紧盯“四改两违”、开停车、特殊作业、检维修、劳动防护用品佩戴使用等事故易发环节，堵塞安全生产漏洞盲区；要强化重大危险源安全风险管控，组织开展液氯、氯乙烯等危险化学品以及氯化等高危工艺的安全风险隐患排查，巩固化工园区安全整治提升成果，扎实推进油气储存企业专项整治。同时，要提升危险化学品信息化智能化管控水平，深化危险化学品安全生产风险监测预警系统、危险化学品登记系统、重大危险源双重预防机制系统应用，精准化、系统化、数字化管控各类安全风险，建立健全安全风险管控体系。

（五）加大监管执法力度。樟树市应急管理局和樟树市化工园区要严格监管，聚焦重大安全风险、重大安全隐患和“两重点一重大”以及企业安全生产第一责任人等“关键少数”，对重点企业开展精准严格监管执法，依法严厉处置各类违法行为；同时，要加强监管执法成果运用，适时通报监管执法检查情况、重大隐患及典型案例，深入剖析发现的重点和共性问题，建立健全问题督办整改制度，不断提升安全监管整体水平，从根本上消除事故隐患。