2023年11月7日17时33分，S8成名高速公路名山服务区（成都方向）发生一起装载重烃的危险货物车辆泄漏爆炸燃烧事故，造成2人死亡、2人受伤，直接经济损失441万元。

事故发生后，省、市党委政府领导高度重视，省政府黄强省长、董卫民常务副省长、田庆盈副省长、左永祥副省长分别作出批示，雅安市委书记夏凤俭、市长彭映梅等领导对事故救援及事故调查工作作出批示。市政府领导第一时间率市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市卫生健康委、市生态环境局、市消防救援支队负责同志赶赴现场指挥救援。名山区委、区政府相关负责同志立即带领有关部门赶赴现场开展处置工作。应急管理厅、公安厅交警总队、省交通运输综合行政执法总队有关负责同志先后到达现场指导事故善后处置工作。应急管理厅成立事故调查工作指导组督促指导有关事故调查工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》等规定，雅安市政府决定对该起事故提级调查，成立由名山区政府、市应急管理局、市公安局、市总工会、市住房城乡建设局、市交通运输局、市消防救援支队、省交通运输综合行政执法总队、南充市应急管理局、绵阳市应急管理局为成员的S8成名高速名山服务区“11·7”一般运输车辆爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，同时聘请有关专家参与事故调查。雅安市纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组，开展审查调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过开展现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题提出了防范和整改措施建议。

经调查认定，S8成名高速名山服务区“11·7”一般爆燃事故是一起因违法运输危险物品和违规处置造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

南充市通发运业有限公司（以下简称通发运业公司），事故运输车辆所属单位，成立于2003年4月21日，统一社会信用代码：91511303746945246R，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：四川省南充市高坪区XXXX，企业法定代表人：袁某栋，营业期限：2003年4月21日至长期，经营范围：普通货物道路运输；危险货物道路运输；货物专用运输（罐式）等。

通发运业公司董事长、法定代表人袁某栋（股东），总经理孙某国，安全副总经理朱某芬，董事长助理袁某丹。公司下设三科一室一中心即车辆管理科、安全科、财务科、办公室、监控中心；共有人员274人，其中管理人员28人（专职安全员1人）、驾驶员112人、押运员134人、持双证66人；共有车辆211台，其中普货12台、危货车辆199台。

该公司取得南充市交通运输局核发的道路运输经营许可证，证号：川交运管许可南字511303002719号，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（罐式容器），大型物件运输，危险货物运输（1类1项、3项、4项、5项；2类1项、2项、3项；3类；4类1项、2项、3项；5类1项、2项；6类1项、2项；8类；9类）（剧毒化学品除外），货物专用运输（冷藏保鲜设备）。

（二）事故相关单位概况

1.雅安市中弘清洁能源有限公司（以下简称中弘能源公司），（以下简称中弘能源公司），本次事故重烃产生单位，成立于2019年12月12日，统一社会信用代码：91511826MA66AUYA8A，类型：其他有限责任公司，注册地址：芦山县产业集中区XXXX，法定代表人：杜某，有效期：2019年12月12日至长期，营业执照经营范围：液化天然气的生产、储存、销售、推广利用；液化天然气加注。

2020年3月，公司取得液化天然气应急调峰储备项目备案表。2020年8月，液化天然气应急调峰储备项目开工建设，新建天然气液化装置1套，设置2000m³的LNG储罐1座、LNG槽车充装装置及装位2个，配套LNG加注站2座（建设未投用），总投资6000万。

2021年12月15日，公司组织监理单位、施工单位、设计单位、勘察单位进行了工程质量验收，验收结果为合格。

2022年2月10日，取得雅安市住房和城乡建设局核发的燃气经营许可证，证号：川202216070002J，经营范围：液化天然气的生产、储存、销售、推广利用；液化天然气加注。有效期：2022年2月10日至2026年2月9日。

因天然气气源成分变化，天然气液化过程中重烃产生量增加，原设计就地收集处置方式已经达不到安全要求。公司安全部门下达隐患整改通知，陶某强提出将产生重烃存放于闲置的LNG储罐，并与设计单位沟通处置方案可行。公司专题研究决定隐患整改与变更储存同步进行。

2.江油宝璐机械有限公司（以下简称宝璐机械公司），本次事故重烃购买单位，成立于2010年12月8日，统一社会信用代码：91510781565675400C，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：江油市工业开发区XXXX，法定代表人：赵某，营业期限：2010年12月8日至长期，经营范围：煤油、甲醛溶液、硫磺、石脑油、石油醚、正戊烷、苯、甲醇、燃料油的批发[仅限票据交易]；化工产品（不含危险化学品）的销售，化工技术咨询服务等。

2021年4月26日，该公司取得江油市行政审批局核发的危险化学品经营许可证〔川江审批（乙）字〔2021〕004号〕，经营方式：批发〔仅限票据交易〕，经营范围：煤油、甲醛、苯、石脑油、石油醚、正戊烷、甲醇、溶剂油〔闭杯闪点≤60℃〕，证件有效期：2021年4月26日至2024年4月25日。

2023年9月10日，该公司与中弘能源公司签订的《购销合同》中约定货物运输方式为自提。重烃运输到达江油后，采取罐车间直接倒罐方式，销售给南通华轮石化有限公司〔统一社会信用代码：91320600MA1X4CW74B，危险化学品经营许可证：苏（F）危化经字（A）01001号，经营方式：不带有储存设施的经营，证件有效期：2022年12月05日至2025年12月04日〕。

3.成都高速运营管理有限公司（以下简称成都运营公司），本次事故发生地（名山服务区）产权单位，成立于2020年4月29日，统一社会信用代码：91510124MA6AP5M232，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：公路管理与养护；燃气汽车加气经营；电气安装服务；餐饮服务（不产生油烟、异味、废气）；食品经营（销售散装食品）；烟草制品零售；出版物零售；停车场服务；电动汽车充电基础设施运营等。

产权单位将该服务区28年的经营权转让给中国石油化工股份有限公司四川成都石油分公司，由其负责建设、自主经营管理并承担相应风险。

4.中国石化销售股份有限公司四川乐山石油分公司（以下简称中石化乐山分公司），本次事故发生地（名山服务区）经营单位，成立于2010年1月4日，统一社会信用代码：915111006991766075，类型：外商投资企业分公司，注册地址：四川省乐山市市中区XXXX，法定代表人：陈某，营业期限：2010年1月4日至无固定期限，经营范围：成品油批发；食品销售；燃气经营等。

因中石化公司内部管辖范围调整，由中石化乐山分公司负责S8成名高速名山服务区经营管理工作。依据交通运输部办公厅《关于开展2017年全国高速公路服务区服务质量等级评定工作的通知》（交办公路函〔2017〕499号）及《2017年全国高速公路服务区服务质量等级评定评测表》要求，危险化学品专用停车位应与加油站、卫生间、主楼、修理厂等设施保持安全距离，安全距离不少于10米。目前服务区设置畜牧、危化品、水产3个专用车辆停车位，其中危化品停车位与服务区综合服务楼间距15米。

（三）重烃销售“介绍人”及销售情况

1.重烃销售“介绍人”情况

李某波，男，汉族，本次事故重烃销售“介绍人”之一。李某波获悉中弘能源公司准备销售重烃后，与陈某明联系并共同促成中弘能源公司和宝璐机械公司之间的重烃交易，是双方签订《购销合同》中载明的宝璐机械公司委托代理人。

陈某明，男，汉族，本次事故重烃销售“介绍人”之一。陈某明向宝璐机械公司推销中弘能源公司产生的重烃，促成两家公司达成重烃交易，并由其支付货款。受李某波委托，安排运输车辆将重烃从芦山县运送至江油市宝璐机械公司。

2.重烃销售情况

2023年8月初，中弘能源公司鄢某在网上搜索买家，联系到李某波，双方约定由李某波到中弘能源公司提取样品。后李某波联系到陈某明，将重烃样本交给陈某明，陈某明联系到买家江油宝璐机械有限公司总经理赵某，将样品交给赵某。经检测，买卖双方初步达成合作意向，由李某波将《购销合同》（电子版）发送给中弘能源公司销售主管宋阳。经修改后，李某波将中弘能源公司签订的《购销合同》发送给陈某明，陈某明发送给宝璐机械公司，宝璐机械公司签订合同后经陈某明、李某波返给中弘能源公司。2023年9月10日，双方正式签订《购销合同》，交易物品为重烃，约定由江油宝璐机械有限公司自提。

陈某明与李某波平均分配重烃交易中获取的利益。2023年9月19日、10月3日、11月7日先后3次参与2家公司之间的重烃交易。第1次（2023年9月19日）、第2次（2023年10月3日），第3次（2023年11月7日）均由中弘能源公司鄢某打电话告知李某波，李某波打电话通知陈某明。前两次由陈某明联系驾驶员陈宝奎（车辆川ABN937）到中弘能源公司装运重烃，并电话通知宝璐机械公司准备收货，驾驶员将货送到江油宝璐机械公司。第3次运输，由陈某明联系驾驶员何某（车辆川R88504）到中弘能源公司装运重烃，并电话通知宝璐机械公司准备收货。

第1次付款为对公转账，宝璐机械公司于2023年9月20日14时52分转中弘能源公司36384元；宝璐机械公司额外支付陈某明8000元；陈某明支付驾驶员运费7000元，剩余1000元与李某波均分。第2次付款为私对私付款，陈某明儿子于2023年10月3日18时13分私卡转中弘能源公司出纳39040元；宝璐机械公司支付陈某明运费及货款现金50500元；陈某明支付驾驶员运费8000元，剩余3460元与李某波均分。第3次付款为私对私付款，陈某明儿子于2023年11月7日15时16分私卡转中弘能源公司出纳27200元。

（四）事故发生单位安全管理情况

通发运业公司设立安委会、安全科、车辆管理科、财务科、监控中心、办公室，印发《安全生产责任清单》明确了科室及人员职责；编制包含安全生产组织架构、职责分工、职责制、安全教育培训、隐患排查、劳动防护用品、操作规程等40项安全生产管理制度和16项安全操作规程。

2022年12月5日，南充市高坪区交通运输局对公司编制了《生产安全事故应急预案》（包括《危化品泄漏失控和中毒安全事故专项预案》）进行了备案。2023年4月17日，开展应急救援汛期桌面演练。11月4日，开展了道路危险货物运输应急救援演练，但该公司的应急救援演练主要为内部管理人员，而作为危险货物运输中事故处置主体的驾驶员、押运员基本未参与应急救援演练。

事故车辆为何某出资购买，以参营方式加入通发运业公司，车辆日常维修维护、日常检查、货物运输业务均自行负责，每年回公司一次办理年审业务，并给公司缴纳代购保险费用、保证金及管理费用。公司为何某代购保险，与其签订聘用合同，建立人员车辆档案及相关管理资料，日常培训以线上为主。

（五）事故车辆及驾驶员、押运员情况

1.事故车辆情况

事故车辆川R88504重型罐式货车，品牌：楚飞牌；型号：CLQ5180GYY5；车辆识别代号/车架号：LGDXWB1R3JH111165；发动机号：78656283。该车由湖北成龙威专用汽车有限公司于2018年5月2日完成制造，并出具《产品合格证质量证明书》（产品编号：201804002）。车辆技术特性见表1。

表1 车辆技术特性表

产品名称：运油车	产品编号：201804002
型号规格：CLQ5180GYY5	产品材质：Q235B
盛装介质：柴油	设计压力：0.03MPa
产品净重：8155kg	设计温度：50℃
有效容积：12.2m³	筒体壁厚：5.1mm
额定载质量：9650kg	封头壁厚：5.75mm
底盘型号：EQ1181LJ9BDEWXP

该车系何某于2022年5月31日出资购买的二手车，经二手车销售人员介绍将车辆登记在通发运业公司名下，车辆使用性质为危化品运输，检验有效期至2024年5月。

2022年6月22日，该车取得南充市交通运输局核发道路运输证，业户名称：南充市通发运业有限公司，吨（座）位：9.65吨，经营许可证号：511303002719，经营范围：危险货物运输（3类）（剧毒化学品除外），适装介质：柴油，车辆审验及技术等级记录有效期至2024年5月16日。

通发运业公司为该车辆购买了机动车交通事故责任强制保险，保险单号：1510000000003000120230003548，保险期：2023年5月18日18时0分起至2024年5月18日18时0分止，保险公司：新疆前海联合财产保险股份有限公司四川分公司。

2023年6月29日机动车商业保险及承运险到期后未续保。事故发生后，通发运业公司才为该车购买机动车商业保险，保险单号：2050A95113002300084V，保险期：2023年11月7日23时30分起至2024年11月8日0时0分止，保险公司：紫金财产保险股份有限公司四川分公司。

2.事故车辆驾驶员情况

何某，男，汉族，住址：四川省南部县XXXX，初次领证日期：2015年4月29日，准驾车型：B2，有效期限：2015年4月29日至2031年4月29日。从业资格类别：（1）道路危险货物运输驾驶员，证号：511321198809027976，有效期限：2021年6月1日至2027年5月1日，发证机关：成都市交通运输局；（2）经营性道路货物运输驾驶员，有效期限：2021年06月01日至2027年05月31日，发证机关：成都市交通运输局。何某驾驶证和从业资格证申领符合相关规定，状态正常。 2022年6月28日，通发运业公司与其签订《驾驶员聘用合同》，但未给何某购买社保。2023年5月18日，何某向公司支付了车辆保险费和押金33000元，其中10000元为安全保证金。

3.事故车辆押运员情况

何某权，男，汉族，从业资格类别：道路危险货物运输押运人员，有效期限：2021年5月25日至2027年5月24日，发证机关：南充市交通运输局。何某权押运员证申领符合相关规定，状态正常。何某权无固定工作单位，以临时押运员为职业，既不是通发运业公司在册押运员，也不是该车审定押运员。

（六）事故发生经过

2023年11月6日22时许，中弘能源公司鄢某电话通知李某波到中弘能源公司装运重烃，李某波遂即电话通知陈某明。11月7日8时许，李某波回复鄢某装运车辆11月7日中午到达中弘能源公司。

11月7日8时56分、9时1分，陈某明先后两次电话通知何某到中弘能源公司装运重烃，将重烃运到宝璐机械公司。陈某明于10时3分电话告知宝璐机械公司总经理赵某有重烃运到，赵某同意接收。

12时56分，驾驶员何某搭载押运员何某权驾驶川R88504到达中弘能源公司，13时1分空车过磅后进入充装现场，13时5分开始充装重烃，共计装载重烃8.5吨，15时1分该车驶离充装现场。

15时25分，何某驾驶川R88504从中弘能源公司出发，途经省道210、国道351、国道318、茶马大道。16时11分，该车从G5京昆高速雅安西康大桥收费站进入高速公路。

16时45分，川R88504进入S8成名高速名山服务区（成都方向）。2名服务区保安先后于16时46分、48分指引该车停放至危化品车位，16时50分该车停至服务区危化品车位。

17时24分，川R88504驶离危化品车位，在服务区出口处何某、何某权发现车辆异常并下车查看。随即，何某驾车返回服务区危化品车位，何某权跑步到达危化品车位。

17时28分，何某、何某权拿上维修工具后登上罐顶，2人同时对油气回收阀连接软管泄漏点进行处置。随后，何某、何某权打开人孔小盖压板。

17时32分43秒，罐体顶部重烃开始喷出，并迅速扩散形成气体云团。

17时33分38秒，气体云团遇服务区综合楼外正常运行的制冷设备压缩机组产生的电火花发生爆燃。

（七）事故现场情况

事故现场总体布局：服务区北面建有加油站，东面建有综合服务楼，西南侧为入口，西北侧为出口。中石化乐山分公司在服务区东南角由北向南依次设置畜牧、危化品、水产三个专用车辆停车位。

事故现场车辆位置情况：事发时，事故车辆（川R88504）停于危化品车位，黄磷运输拖挂车（鄂FL1853及鄂FK863挂）停于水产品停车位，轿车（川AFC4543）位于服务区综合服务楼西侧充电车位。

事故现场人员位置情况：死者何某、何某权位于事故车辆西北侧；伤者刘某、黄某清位于服务区西侧入口处。

事故现场受损情况：车辆川R88504严重烧毁，南侧相邻停放黄磷运输牵引车（鄂FL1853）严重烧毁及其挂车（鄂FK863挂）受损，西北侧充电桩正在充电的轿车（川AFC4543）受损。服务区管理用房及部分附属设施受损。

（八）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成2人死亡、2人受伤。

1.何某，男，住址：四川省南部县XXXX，伤害程度：死亡。

2.何某权，男，住址：四川省南部县XXXX，，伤害程度：死亡。

3.刘某，男，住址：湖北省枣阳市XXXX，，伤害程度：全身多处火焰烧伤。

4.黄某清，女，住址：湖北省枣阳市XXXX，，伤害程度：特重度烧伤。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，本次事故共造成直接经济损失约441万元。

（九）其他情况

雅安市名山区提供的气象信息，2023年11月7日17时名山区境内无雷暴发生。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年11月7日17时35分许，119接群众报警称：在成名高速名山服务区（往成都方向）发生一起油罐车爆燃事故。18点1分，名山区消防救援大队到达现场开展应急处置工作。

17时38分，新店镇副书记杜某露向雅安市名山区应急管理局副局长杨某报告；17分44分名山区应急管理局局长杨某刚向名山区副区长谭某汇报，并于18点2分到达事故现场；18时3分向雅安市应急管理局调查评估与统计科负责人邹某高电话报告，雅安市应急管理局指挥中心电话速报雅安市委、市政府和应急管理厅，市委、市政府随即启动应急响应。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，省高速交警四支队一大队按照应急处置预案开展先期处置，并会同高速执法五支队三大队、成名高速公路公司以及服务区现场工作人员对服务区内车辆、人员进行疏散，关闭S8成名高速公路名山服务区双向入口。名山区委、区政府负责同志第一时间带领有关部门赶赴现场开展救援处置。

市委、市政府主要负责同志相继作出批示，指派副市长张春刚组织公安、交通运输、卫生健康、应急管理、生态环境、消防等相关部门及抢险救援专家、队伍赶赴现场，全力做好现场灭火、伤员救治、交通疏导和秩序维护等工作。

现场救援共投入大型抢险救援设备6台（套），出动各类救援车辆14辆、医疗救护车2辆，参与救援人员100余人次。自事故发生起至11月7日19时40分，2小时内完成现场救援处置；11月8日20时，事故现场处置基本完成，残余的重烃等废弃物由生态环境部门协调危险废物专用运输车辆转运至达州清新环境科技有限公司，损毁车辆安全运至名山区马家沟停车场。11月8日23时45分，S8成名高速公路成都方向恢复通车。11月9日凌晨3时许，对盛装黄磷的罐体采取高速直行、警车开道、消防车护送的方式转运至什邡市蓝剑川西磷化工有限责任公司妥善处置。

2023年11月8日，四川省雅安生态环境监测中心组织雅安市站、名山站技术力量开展应急监测工作。以车辆燃爆点为中心，事发点上风向布设1个监测点，事发点下风向布设2个监测点，以上监测点均未检出氯化氢、氨气、一氧化氮、硫化氢、氯气、二氧化硫、挥发性有机物等指标，S8邛名高速名山服务区（成都方向）周边环境空气无明显变化。在事发点入河口、下游2公里、下游5公里进行监测，检监测指标为石油类，监测指标均未检出。S8邛名高速名山服务区（成都方向）下游河道水质未受影响。

（三）医疗救治和善后情况

11月7日，2名伤者先被送到名山区人民医院救治，后于当天转院至雅安市人民医院抢救。目前，2名伤者已经转至普通病房治疗。事故发生后，通发运业公司与死者家属达成赔偿协议。目前，死者已安葬，家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，市、区党委政府和有关部门、单位响应及时、组织严密、行动迅速、救援有序、处置得力、保障到位，未发生次生事故，当地社会秩序稳定。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，事故信息报送符合规定。

三、事故原因分析

经事故调查组综合分析，事故直接原因是：川R88504柴油罐车违法运输重烃，且罐体呼吸阀不能起到泄压作用。运输过程中罐内压力升高，气体从罐车顶部油气回收阀连接管处泄漏。驾驶员、押运员违规处置泄漏点时致重烃喷出，重烃与空气混合形成爆炸性气体云团，遇服务区综合楼外运行的非防爆制冷设备压缩机组引发爆炸燃烧。

（一）事故直接原因分析

1.根据销售合同、视频资料、车辆运行轨迹等表明，此次事故爆炸燃烧的物质为川R88504重型罐式货车运输的重烃。经鉴定，该重烃主要成分：C3、C4为25%，C5~C7为68%。南充市交通运输局对川R88504重型罐式货车核发的道路运输证载明适装介质为柴油，运输重烃属于违法运输。经分析，重烃中气体（C3、C4）因温度变化及车体晃动从重烃中解析出，导致罐内压力升高，且呼吸阀未起到泄压作用，气体从罐车顶部油气回收阀连接管处泄漏。

2.经事故现场勘验，川R88504重型罐式货车罐体顶部人孔盖板为C801-580型，铝合金材料压铸制造。人孔盖旁遗留有驾驶员和押运员使用的开口扳手、梅花扳手各一把。调取视频发现，何某和何某权首先使用工具紧固油气回收阀与罐体连接处螺栓，随后打开罐体顶部的人孔小盖泄压，违反生产安全事故应急预案处置措施。

3.经询问和勘验，服务区综合楼底层房间内设有自用冷藏库，一直在运行。冷藏库制冷设备外机为非防爆设备，正常运行状态下，其压缩机、电气开关等均会产生火花，火花能点燃可燃性混合气体。现场勘验火焰传播路线证实运行中的非防爆制冷设备外机为重烃爆炸燃烧的点火源。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.四川司鉴检验检测有限公司出具的《鉴定意见书》（SCSJ-2023-JS-025），鉴定结论为：（1）川R88504柴油罐车呼吸阀没有起到泄压作用；（2）川R88504驾驶员、押运员错误打开人孔小盖，导致有压重烃气体大量排放；（3）一直运行的非防爆制冷机外机是点火源，可燃物是泄漏弥漫的重烃混合气体，火焰传播路线从制冷机外机位置分别向垃圾站、危险化学品车辆停放区扩散。

2.通标标准技术服务（上海）有限公司出具的《检测报告》（ST23-04016.001），重烃组分为C3：3.292%；C4：21.865%；C5：26.957%；C6：26.54%；C7：14.858%；C8：4.82%；C9：0.912%；C10：0.355%；C11：0.069%；C12：0.02%。

（三）事故间接原因

1.重烃运输企业主体责任不落实。运输企业对所属车辆失管失控失察，未落实车辆动态监控、安全教育、电子运单等管理规定；未对车辆运输介质符合性进行管控；未及时发现运输车辆运输介质不符合承运要求，私自更换押运员等事故隐患；未对车辆驾驶员、押运员进行有效管理，未组织驾驶员、押运员开展应急救援演练。

2.重烃产生企业安全管理不到位。未对重烃危险性进行充分辨识、分析，未制定重烃充装相关管理制度及操作规程。

3.重烃经营企业管理混乱。未向承运人提交危险货物托运清单，未安排符合重烃运输要求的车辆进行运输。

4.行业部门监管不到位。行业部门未认真履行行业安全监管工作职责，日常监督检查不深入、不细致。

（四）其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料、气象分析，鄂FL1853等车辆、建筑物、环境均与事故引发因素无关。排除人为故意破坏、突发灾害等引发的事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故发生单位

通发运业公司作为本次事故的运输单位，未依法履行安全生产主体职责。

1.安全生产管理制度执行不到位。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。事发当日，事故车辆（川R88504）由成都至雅安芦山的危险货物运单填写的押运员为何某敏，而实际押运员为何某权。

2.安全教育培训不到位。何某、何某敏夫妇购车当日到公司上户并接受简单培训后就驾驶川R88504离开，未使其达到生产经营单位岗前培训时间要求，未能保证其具备岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需知识和技能，便安排上岗作业。

3.生产安全事故应急工作不到位。未组织何某、何某敏参加应急预案演练，也未对其进行应急教育，导致其不具备必要的应急知识、未掌握风险防范技能和事故应急措施。重烃运输途中发生泄漏时，何某未根据公司制定的应急预案采取应急处置措施。 

4.隐患排查不到位。未及时发现事故车辆（川R88504）违法运输非柴油介质，未及时发现该车辆呼吸阀未起到泄压作用的隐患。未认真落实通过定位系统对运行期间的车辆和驾驶人进行监控管理，未发现该车辆运输路线异常的情况。未对运输前事故车辆（川R88504）的技术状况以及卫星定位装置进行检查和记录，未对驾驶人、押运人员进行运输安全告知。

5.对事故车辆管理不到位。本次运输未制作危险货物运单，对川R88504驾驶员何某多次未按照《危险货物道路运输规则》（JT/T617）要求制作电子危险货物运单的行为失察。

（二）事故相关单位

1.中弘能源公司

（1）安全生产责任制、安全生产规章制度不健全。未及时明确重烃相关岗位和管理人员职责，未制定重烃安全管理、出入库登记管理、销售等制度，未建立和落实充装查验、记录制度。

（2）安全风险辨识管控不足。明知重烃组分里面丙烷、丁烷含量较高，未充分辨识重烃充装和运输安全风险，违规将重烃充装入适装介质为柴油的川R88504车辆罐体。

（3）安全管理不到位。在2023年8月发现重烃产生量增加后，擅自增加重烃收集管线，并将闲置的30立方米LNG储存罐作为重烃储存罐。

2.宝璐机械公司

（1）未落实企业安全生产主体责任。作为本次事故运输货物重烃的购买单位，未安排符合重烃运输安全要求的车辆承运。未履行向承运人说明危险货物的品名、数量、危害、应急措施等情况的职责。

（2）公司安全管理混乱。公司法定代表人变更后，未按照规定履行危险化学品经营许可证变更手续。实际控制人赵某未取得主要负责人《安全生产知识和管理能力考核合格证》，安全管理人员侯某《安全生产知识和管理能力考核合格证》于2022年12月16日过期。

（三）S8成名高速名山服务区

中石化乐山分公司作为名山服务区承租方，是服务区的安全生产管理责任主体，对服务区危化品停车位管理不到位，事故涉及的黄磷运输罐车未停放于危化品停车位。

（四）有关监管部门

1.南充市高坪区交通运输局承担道路、水路交通运输市场监管责任，组织制定落实道路、水路运输有关政策、技术标准和运营规范的措施并监督实施，但落实安全生产“三管三必须”不到位，对通发运业公司开展安全检查工作不深入、不细致，督促区交通运输服务中心开展货运企业安全监督管理工作不到位。

2.南充市高坪区交通运输服务中心负有辖区内运输企业安全监督管理责任，但落实安全生产“三管三必须”不到位，对通发运业公司车辆人员管理混乱、教育培训不到位、电子运单制作不符合要求等违法违规行为失管失察，未切实督促企业落实安全生产主体责任。

3.芦山县住房和城乡建设局作为城镇燃气主管部门，落实安全生产“三管三必须”不到位，对中弘能源公司擅自增加重烃收集储存设施、未建立重烃相关操作规程和安全生产主体责任不落实等问题失察。

4.四川芦山经济开发区管理委员会负责对管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，落实安全生产“三管三必须”不到位，对高风险企业安全监管工作重要性认识不足，未有效督促中弘能源公司落实企业安全生产主体责任。

5.江油市应急管理局负有辖区内危险化学品安全监督管理职责，对危险化学品票据交易企业安全生产监管不全面、不深入。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员

何某，事故车辆驾驶员，违法运输重烃，违规处置泄漏点，对事故发生负有直接责任。鉴于已经在事故中死亡不再追究其责任。

何某权，事故车辆押运员，违法运输重烃，违规处置泄漏点，对事故发生负有直接责任。鉴于已经在事故中死亡不再追究其责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

1.袁某栋，通发运业公司董事长兼法定代表人，负责公司全面工作。未依法履行安全管理职责，对本次事故负有主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法查处。

2.孙某国，通发运业公司总经理，主要负责公司安全生产、环保和信访维稳工作。未依法履行安全管理职责，对本次事故负主要管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法查处。

3.陶某强，中弘能源公司副总经理兼生产运营部经理，负责公司生产和安全管理工作。未依法履行安全管理职责，对本次事故负有责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法查处。

4.赵某，宝璐机械公司主要负责人。未依法履行主要负责人职责，未安排符合重烃运输安全要求的车辆承运，未履行向承运人说明危险货物的品名、数量、危害、应急措施等情况的职责，对本次事故发生负有责任，涉嫌危险物品肇事罪，建议移交司法机关依法查处。

5.陈某明，重烃交易“介绍人”。擅自安排柴油运输车辆运输重烃，涉嫌危险物品肇事罪，对本次事故发生负有责任，建议移交司法机关依法查处。

司法机关未追究其刑事责任的，由雅安市应急管理局及相关部门依法给予行政处罚。

（三）对有关公职人员的处理建议

在事故调查过程中发现的有关部门公职人员履职方面问题线索及相关材料移送纪委监委。对有关人员党纪政务处分、组织处理的处理意见，按照权限由有关纪委监委机关提出。

（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议

1.通发运业公司。未依法履行安全生产主体职责，对事故发生负有主要责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法给予行政处罚。

2.中弘能源公司。擅自增加重烃收集储存设施，对重烃安全风险辨识管控不足，未制定重烃安全生产规章制度和操作规程。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市住房和城乡建设局依法调查处理。

3.宝璐机械公司。变更法人后未按照规定履行危险化学品经营许可证变更手续；负责公司实际管理的主要负责人、安全管理人员未依法取得合格证。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由绵阳市应急管理局依法调查处理。

（五）对责任人员的行政处罚建议

1.通发运业公司相关责任人员

（1）朱某芬，通发运业公司安全副总经理。对企业员工管理不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对事故车辆管理缺失；对驾驶员和押运员的应急处置培训不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法调查处理。

（2）袁某涵，通发运业公司安全科科长，负责拟定安全生产规章制度、组织和参与应急预案制定和演练，组织开展对危险源进行评估和管控等具体工作。未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对事故车辆管理缺失，未及时发现并消除事故隐患；对驾驶员和押运员的应急处置培训不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法调查处理。

（3）张某梅，通发运业公司监控中心主任，负责对公司车辆车载监控实施监控，监督督促车辆执行行业主管部门的监管要求。未发现事故发生趟次未制作危险货物运单，未发现事故车辆川R88504电子运单多次造假，未发现事故发生时押运员何某权不是本公司从业人员。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市应急管理局依法调查处理。

2.中弘能源公司相关责任人员

海某，中弘能源公司主要负责人，负责公司全面工作。未落实本单位安全生产责任制，未健全本单位安全生产规章制度，未组织对重烃进行危险性辨识；开展安全生产教育和培训不到位。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定，建议由雅安市住房和城乡建设局依法调查处理。

（六）建议公司内部处理人员

1.任某，通发运业公司车辆管理科科长，负责车辆管理科全面工作，包括新车上户、达标核查、维修保养、年度审验和报废注销，以及制定、修订公司车辆管理制度，编制车辆年度维护计划。对事故车辆川R88504右侧罐体下方安装金属箱体有轻质燃油输入输出专用管路接口失察，建议公司按照内部管理规定处理。

2.王某萍，通发运业公司车辆管理科工作人员，负责统计车辆年审和保险购买，岗位职责履行不到位，导致事故车辆未依法购买承运人责任险，建议公司按照内部管理规定处理。

3.鄢某，中弘能源公司生产部经理助理，对风险辨识不到位，对重烃购买单位资质核实不到位，安排人员对柴油罐车充装重烃，建议公司按照内部管理规定处理。

以上责任人员由所在单位按照企业内部安全管理规定作出处理，并于收到事故调查批复之日起30日内将处理结果报送雅安市安全生产委员会办公室。

六、事故整改和防范措施

针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）坚决守牢安全生产底线红线。要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，学深悟透习近平总书记关于安全生产系列重要论述，切实增强忧患意识，坚守安全生产底线红线。结合当前正在开展的安雅·百日安全攻坚行动，各级、各部门一定要刚性落实“推动发展要强、守牢底线要刚、查处问题要严”要求，树立以安全为前提的政绩观，着力提高一线监管人员能力，挖掘深层次安全问题，切实压紧压实企业安全生产主体责任，将安全发展理念贯彻到经济发展各领域和全过程。生产经营单位要加强一线人员安全教育培训，切实提升从业人员安全常识和安全素养，将安全生产责任和措施真正落实到最小工作单元。

（二）加强生产LNG副产物的安全监管。城镇燃气企业要对天然气液化过程中的副产物重烃加强安全管理，对重烃收集、处理环节进行安全风险评估，对含丙烷、丁烷等气相组分的产品要开展化学品物理危险性鉴定，对不稳定混合烃要完善重烃后段分馏工艺，确保储存、运输安全。聘请具备相应资质单位进行变更设计，由具备资质施工单位进行施工，建设符合国家标准规范的生产、储存、充装设施。针对新工艺、新产品，制定相应操作规程及安全管理制度，对员工开展安全培训，使其具备相应操作能力。住房建设部门要严把燃气经营许可准入关，落实企业源头责任，督促燃气生产、储存、销售、储配站等企业建立各项安全管理制度和操作规程，严格落实充装“五必查”“五不充”。

（三）全面加强危险货物运输全过程监管。加快补齐危险化学品专用停车场安全技术标准等方面的短板，健全高速服务区道路危险货物运输车辆停放管理相关制度，从车辆、道路、人员、企业、检验检测、监管体系、管理等方面提出具体管理规定。严格落实《危险货物道路运输安全管理办法》规定，交通运输部门要严格审查核发危险货物道路运输经营许可证，加强对全市道路危险货物运输企业动态监控的监督，进一步优化危险货物道路运输协同监管和线上线下联合执法，提升信息跨部门、跨层级动态共享能力，推动联合信用惩戒。公安部门要严格审查核发剧毒化学品、民用爆炸物品、烟花爆竹道路运输许可证和放射性物品运输许可证明或者文件，加强对危险货物运输车辆的通行秩序管理。各相关部门要全面细致排查“两客一危”运输企业，坚决消除各类风险隐患。

（四）严厉打击危险化学品非法违法经营行为。严厉打击危险化学品经营企业违法采购危险化学品的行为，加大对未经许可经营危险化学品和违法经营危险化学品行为的查处力度，强化票据交易的安全检查，依法查处供货单位和销售单位的资质证照不符，供货和销售记录、票据不完善等问题，杜绝超范围经营。对已注销的危险化学品（票面）经营企业和实体经营企业开展经常性“回头看”工作，杜绝死灰复燃。加强行刑衔接，严厉打击涉嫌未经许可经营危险化学品和违法经营危险化学品行为单位和个人，形成震慑。

（五）加强危货运输各环节安全教育。聚焦企业管理、运输车辆、重要设备、从业人员、运输环境五个要素，进一步压实危货运输企业安全生产主体责任，强化行业管理部门监管责任，落实隐患排查治理制度，加强危货运输全链条安全生产管理，提升安全生产综合治理能力，解决运输安全管理存在的薄弱环节和突出问题。针对本次事故危货运输企业暴露出的人、车管理等问题，危货运输各环节企业要开展警示教育，进一步增强安全管理人员的红线意识、主体责任意识和风险防范能力，从源头上筑牢安全防线，保证危货运输安全。

（六）强化安全监管执法力度。突出整治危险化学品、燃气生产储存企业违规生产、经营、处置、充装等行为，重点查处危险货物运输企业对在册车辆失管失控和“挂靠”经营现象，严厉打击非法违法运输易燃易爆和有毒危险化学品，特别是液化石油气等液态烃的行为。切实整治危险化学品道路运输从业人员安全教育培训不到位、应急处置能力不足等问题；重点排查危险化学品专用停车场（区）安全条件不符合、安全制度不规范、应急处置设备设施配置不到位等问题，对发现的非法违法行为要“零容忍”，充分用足、用好法律手段，严管重罚、上限处罚，对构成犯罪的，依法追究法律责任。对安全隐患突出、事故频发的企业，依法提请关闭。

雅安市政府事故调查组

2023年12月13日