枝江市人民政府：

　　2012年5月23日上午10时左右，枝江市树林塑料有限公司（以下简称树林公司）二甲醚气瓶破裂泄漏发生爆炸事故，造成8人烧伤，厂房被毁。事故发生后，按照市委政府领导的意见，成立了由市政府办公室副主任杨卫民任组长，市安办主任、安监局局长李万江任副组长，市安监局、市质监局、市总工会、市检察院、市监察局、市公安局、市人社局、仙女镇政府及聘请相关专家组成的事故调查组对事故进行了调查。经现场勘察、收集资料、调查取证，事故的基本情况已查清。现将情况报告如下：

　　一、事故单位（人员）基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　树林公司，位于枝江市仙女经贸区（江汉大道300号），于2011年11月4日在工商部门注册登记，注册号：420583000016363。占地约3359.9平方米，建筑面积 1658平方米，注册资本10万元，公司性质为有限责任公司。公司共有员工14人。公司主要用聚苯乙烯作原料、二甲醚（危险化学品编号为21040）作膨化剂生产塑料保温板，俗称挤塑板。

　　（二）相关责任人员（单位）基本情况

　　1、季树林，树林公司法人代表，男，23岁，家住枝江市迎宾大道72号。

　　2、蔡华明，树林公司生产销售负责人，男，48岁，家住江苏省华阴市华士镇砂山新村。

　　3、吴俊云，树林公司生产辅料二甲醚供应人员，男，现年51岁，家住武汉市后湖大道同安家园，武汉市煤气集团公司液化气储运分公司退休职工。目前从事危运品槽罐车驾驶工作，具有道路货运驾驶证、危运品驾驶证、危运品押运证。无危化品经营许可证，也未挂靠其它危化品经营公司。吴俊云利用其工作特点非法为树林公司供应二甲醚至现在。

　　4、刘永春，5月22日向树林公司运输二甲醚槽罐车川R—17551车主，男，48岁，家住武汉市青山区建设三路新长江世纪坊，具有道路货运驾驶证、危运品驾驶证、危运品押运证。此次运费4000元，全程由刘永春驾驶，吴俊云押运。

　　5、潜江凯明液化气站。工商营业执照登记投资人朱小垓，实际投资人为朱振国。朱振国，男，35岁，家住潜江市江汉油田五七振兴路，此次向吴俊云出售二甲醚的气站负责人。该站许可经营项目：液化石油气瓶装供气。无二甲醚经营许可范围，属于非法经营二甲醚。

　　二、事故经过及救援情况

　　树林公司原为枝江市仙女飞亚纸品厂，因为产业政策限制被迫关停。2011年3月，蔡华明、蒋意新等人合伙，租赁飞亚纸品厂地设备从事挤塑板生产活动。2011年11月蒋意新等拆伙，飞亚纸品厂法人代表季顺成将挤塑板生产设备承接，用其儿子季树林名字登记注册“枝江市树林塑料有限公司”，并聘请原生产合伙人蔡华明为公司生产销售负责人。蔡华明掌握着二甲醚作为挤塑板膨化剂的技术并严格保密，未告知季顺成、季树林和其他生产管理人员和生产工人。

　　5月22日，吴俊云根据树林公司蔡华明通知，租用刘永春川R—17551槽罐车，早上从武汉市出发，沿沪渝高速公路行至潜江。在潜江凯明液化气站灌装二甲醚8.68吨左右后驶往枝江，约下午2点多钟到达树林公司厂内。在刘永春将树林公司的快装接头安装至槽罐车接口并检查确保没有泄漏后，由蔡华明安排其公司两个生产班长周渊、李宽勇负责分装。当日下午5点多钟，周渊、李宽勇开始从槽罐车分装二甲醚至12只气瓶（公司共有气瓶14只，闲置2只）。大约充装了7个小时，槽罐车中的二甲醚缷完，9瓶灌满，3只瓶灌装了一部分。两人例行检查无泄漏后回公司宿舍休息。（两人曾经分装二甲醚多次，但不知道其分装至气瓶的物质是二甲醚，不知道其化学特性，未参加过危化品操作专门培训，不具备相关操作资格，不知道从罐车直接向气瓶灌装属于严重违规行为）。根据蔡华明的要求，周渊、李宽勇在22日的分装现场设置了消防水带，但未设置警戒线和现场监护人员，在充装时未采取静电防护措施。次日早上7点钟左右，吴俊云、刘永春将空车过磅结帐后返回。

　　5月23日，树林公司处于周期性停产状态，蔡明华未安排工人将灌装好的气瓶移至仓库，已灌装的12只气瓶仍然放在公司仓库外面场地上，9 时40分左右，二甲醚气瓶因破裂泄漏发生爆炸（详见5.23事故技术报告），当时树林公司当班工人及管理人员共有9人在厂内，季树林、彭泽元、张代根夫妇、蒋柳云发现爆炸后安全撤离，尹明高、李宽勇、蔡华明、尤红珍等4人未及时撤离，均被爆炸火焰烧伤。彭泽元、尤红珍之女彭梦发现工厂爆炸冲进厂区抢救亲人被烧伤。11时30分，消防官兵在对火灾现场进行冷却清理时，厂内另1只二甲醚气瓶发生二次破裂爆炸，造成2名采访记者高源、王宗宁和枝江消防大队队员曹畅受伤。11时50分，火势被彻底扑灭。

　　事故发生后，枝江市委、市政府迅速启动应急预案，主要领导在第一时间赶赴现场，组织指挥仙女镇政府、安监、公安、消防、卫生等部门开展施救。市公安局迅速封锁现场，疏散人员，市消防大队及时出动4辆消防车，35名消防官兵赶赴现场实施救援，市卫生局组织救护车和医务人员赶到现场救治伤员。在施救过程中宜昌市副市长滕刚率宜昌安监、公安、消防赶到事故现场加强救援和处置的领导。

　　在事故救援同时，市政府成立了医疗、维稳、事故调查、宣传报道等专班，全面展开相关工作。为彻底清除事故现场安全隐患，枝江市委、市政府在省、宜昌市安监局，宜昌市公安局、质监局和消防支队的指导支持下，组织邀请多方专家亲临现场，反复勘察分析，研究制定了周密的排险处置方案。对可能再次引发事故的遗留气瓶，采取了先减压、后搬运的除险措施。至24日19时40分，现场遗留气瓶全部减压处置完毕。

　　三、受伤人员情况及直接经济损失

　　1、李宽勇，男28岁，江苏省盐城市射阳县人，身体烧伤面积94%-70%Ⅲ°吸入性损伤；

　　2、彭梦，女，29岁，松滋市人，暂住百里洲镇白马寺村，身体烧伤面积90%-60%Ⅲ°吸入性损伤；

　　3、尤红珍，女，49岁，百里洲镇白马寺村人，身体烧伤面积60%-40%Ⅲ°吸入性损伤；

　　4、蔡华明，男，48岁，江苏省华阴市华士镇砂山新村人，身体烧伤面积60%-30%Ⅲ°吸入性损伤；

　　5、高源，男，32岁，三峡晚报记者，身体烧伤面积20%-5%Ⅲ°；

　　6、王宗宁，男，54岁，三峡晚报记者，身体烧伤面积20%-10%Ⅲ°；

　　7、尹明高，男，54岁，董市镇周湖村人，身体烧伤面积15%-5%Ⅲ°；

　　8、曹畅，男，21岁，枝江市消防大队队员，身体烧伤面积3%，浅Ⅱ°；

　　上述受伤人员除曹畅外目前均在当阳市长阪坡医院住院接受治疗，伤者病情稳定。事故共造8人烧伤，其中重伤4人，厂房被毁，部分机械设备损坏，造成直接经济损失500余万元。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因：

　　树林公司用于生产的二甲醚气瓶违规超量充装，导致气瓶破裂泄漏爆炸。（根据《5.23事故技术报告》，9只气瓶处于满液状态，严重超出0.58KG∕1L（气瓶安全监察规程）充装系数。当温度升高时，瓶内压力快速升高造成气瓶破裂，二甲醚大量泄漏，与空气混合形成爆炸性混合物，从而最终导致爆炸事故的发生）。

　　（二）间接原因：

　　1、树林公司生产安全条件差、安全管理混乱，违规灌装危险化学品。

　　一是公司严重违《气瓶安全监察规程》第六十五条第三款“严禁从罐车直接和向气瓶灌装”规定，安排人员从罐车直接和向气瓶灌装危险化学品二甲醚。

　　二是公司违反《气瓶安全监察规程》第十七条“气瓶必须专用，只允许充装与钢印标志一致的介质，不得改装使用”的规定，使用R22（氟利昂）气瓶充装二甲醚。

　　三是公司违反《气瓶安全监察规程》第十五条“气瓶充装单位对自有气瓶和托管气瓶的安全使用以及按期检验负责，并应建立气瓶档案”规定，不能向事故调查组提供该气瓶的定期检验报告和档案资料。

　　四是公司违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业”的规定，安排不具备特种作业资格的周渊、李宽勇从事二甲醚的分装工作（压缩气体充装属特种作业岗位，上述两人未通过培训考核取得特种作业操作证）。

　　五是公司生产车间的火灾危险性为甲类，其厂区内设置员工宿舍，且员工宿舍紧邻生产车间，但该公司员工宿舍未采用耐火极限不低于3.00h的不燃烧体防爆墙隔开，违反《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）3.3.8条第二款规定，造成在宿舍休息的李宽勇和炊事员尤红珍及探视尤红珍的彭梦3人无故受伤。

　　2、吴俊云违反《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第三十三条“国家对危险化学品经营实行许可制度。未经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品”的规定，向树林公司非法销售危险化学品二甲醚。

　　3、刘永春违反《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第四十四条“危险化学品的装缷作业应当遵守安全作业标准、规程和制度，并在装缷管理人员的现场指挥或者监控下进行”的规定，未尽到相关安全监管义务，未制止违规充装二甲醚行为。

　　4、潜江凯明液化气站违反《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第三十三条的规定，非法经营危险化学品二甲醚。

　　（三）事故性质：

　　树林公司生产现场管理混乱，作业工人安全意识淡薄，严重违规灌装危险化学品二甲醚，造成盛装二甲醚气瓶因超量充装破裂泄漏爆炸，重伤4人，轻伤4人，直接经济损失500余万元，产生了较恶劣的社会影响。经事故调查组调查确认，该事故是一般生产安全责任事故。

　　五、责任划分和处理建议

　　（一）树林公司因生产现场生产安全条件差，安全管理混乱，违反安全生产相关法律法规从事生产活动而造成此次爆炸事故的发生，应承担事故主要责任。建议由安监部门依法对树林公司给予行政处罚。树林公司主要负责人季树林因其未履行相关职责造成生产现场爆炸事故的发生，其行为涉嫌刑事犯罪，建议移交公安机关调查处理。

　　（二）树林公司生产负责人蔡华明未严格安全生产管理，安排工人违规作业而造成爆炸事故发生，其行为涉嫌刑事犯罪，建议移交公安机关调查处理。

　　（三）吴俊云非法经营危险化学品而造成爆炸事故的发生，其行为涉嫌刑事犯罪，建议移交公安机关调查处理。

　　（四）刘永春运输危险化学品过程中未注明介质，未尽到相关安全监管义务而造成爆炸事故发生，其行为涉嫌刑事犯罪，建议移交公安机关调查处理。

　　（五）潜江凯明液化气站非法经营危险化学品，其行为违反《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）第三十三条，建议移交当地安监部门依法查处。

　　六、防范措施及整改建议

　　（一）开展危险化学品生产经营储存使用单位专项检查。由市安监局组织开展危化品生产、经营、储存、使用单位安全生产大检查，促进安全生产责任制落实，狠抓隐患排查治理，切实解决危险化学品安全生产薄弱环节和突出问题。

　　（二）开展工业气瓶专项检查。由质监局组织开展工业气瓶专项整治工作，进一步规范和强化工业气体充装、经营和使用单位的气瓶安全管理，切实落实各有关从业单位的安全责任，整治工业气瓶安全隐患，严厉打击工业气瓶违规充装、使用行为。

　　（三）开展以“五小”企业为重点的打非治违专项行动。由市安办牵头组织安监、工商、环保等部门联合开展以小型塑料造粒、小型机械加工、小型棉花加工、小型粮食加工、小型酿造企业等“五小”企业为重点的打非治违专项行动，严厉打击无工商营业执照的、无环境评价论证的、不具备安全生产条件的非法违法生产经营活动。坚决遏制各类生产安全事故的发生，促进我市安全生产形势持续稳定好转。

　　“5·23”事故调查组

　　二O一二年七月十二日